一、新型冠状病毒肺炎远程康复概述
（一）概念及意义
远程康复是指通过信息和通信技术，开展康复评估、康复治疗、监测、预防、康复教育及康复咨询等工作。将远程康复与新型冠状病毒肺炎的康复治疗相结合，可以实现患者在隔离病房或家中与国内众多的康复医务人员进行线上同步治疗，不仅提高了康复治疗的普及率，同时能做到精准康复，也避免了人群聚集所带来的风险，减轻了公立医疗机构的诊疗压力，降低康复医务人员的职业暴露风险。
（二）目标
1.通过康复治疗的早期介入，改善新型冠状病毒肺炎患者的呼吸功能，减少并发症，降低功能障碍的发生率。
2.协助患者更快地恢复心理健康，最大限度地恢复日常生活活动能力，提高生活质量，早日重返社会。
3.大力发展远程新型冠状病毒肺炎康复治疗是落实新型冠状病毒肺炎分级诊疗制度、完善三级康复网络体系建设、促进全程康复内容实施的重要举措，对打赢抗疫攻坚战具有重要意义。
（三）基本原则
1.防护原则 严格执行新型冠状病毒肺炎的防控要求，避免成为传染源或造成其他人员和环境污染。
2.安全原则 严格把握康复治疗的适应证和禁忌证；关注体温、血压、血气、呼吸频率、心率、吸入氧浓度及血氧饱和度等生命体征；重视氧疗、呼吸机等的管理；新型冠状病毒肺炎可能累及全身多个系统，患者本身可能合并其他疾病，远程康复治疗时要综合考虑，循序渐进实施康复治疗方案。
3.个体化原则 在全面评估功能的基础上，根据评估结果明确康复目标，制订科学的个体化精准康复治疗计划并执行。
（四）远程康复介入及暂停时机
1.新型冠状病毒肺炎轻型、普通型、恢复期及后遗症期患者
（1）康复介入时机：40次/分≤心率＜120次/分，90 mmHg≤收缩压≤180 mmHg和（或）舒张压≤110 mmHg，65 mmHg≤平均动脉压≤110 mmHg，呼吸频率≤25次/分。
（2）康复暂停时机：心率＜40次/分或＞130次/分，收缩压＞180 mmHg或舒张压＞110 mmHg，平均动脉压＜65 mmHg或＞110 mmHg或较基线值变化10 mmHg以上，呼吸频率＞30次/分，血氧饱和度≤90%或下降＞4%；新发心律失常或心肌缺血，治疗过程中患者感到费力，并出现胸痛、眩晕、出汗、乏力及严重的呼吸困难。
2.重型、危重型新型冠状病毒肺炎患者
（1）康复介入时机
1）呼吸系统：吸入氧浓度≤0.6，血氧饱和度≥90%，12次/分≤呼吸频率≤40次/分，呼气末正压≤10 cmH2O；无呼吸机人机对抗，无不安全的气道隐患。
2）心血管系统：90 mmHg≤收缩压≤180 mmHg，65 mmHg≤平均动脉压≤110 mmHg，40次/分≤心率≤120次/分；无新发的心律失常和心肌缺血，无伴随血乳酸≥4 mmol/L的休克征象，无新发的不稳定性深静脉血栓和肺动脉栓塞，无可疑的主动脉狭窄。
3）神经系统：RASS为-2～+2分。
4）其他：无不稳定的四肢和脊柱骨折，无严重的肝、肾基础疾病或新发的进行性加重的肝、肾功能损害，无活动性出血，体温≤38.5℃。
（2）康复暂停时机
1）呼吸系统：血氧饱和度＜90%或较基线值变化下降＞4%，呼吸频率＞40次/分；出现呼吸机人机对抗，人工气道脱离或移位。
2）心血管系统：收缩压＜90 mmHg或＞180 mmHg，平均动脉压＜65 mmHg或＞110 mmHg或较基线值变化超过20%，心率＜40次/分或＞120次/分；新发心律失常和心肌缺血。
3）神经系统：意识状态变差、烦躁不安（RASS为-5～-3分和+3～+4分的患者）。
4）其他：连接到患者身上的任何治疗和监测管线脱离，患者自觉心悸、呼吸困难或气短加重，疲劳、乏力不能耐受。
二、新型冠状病毒肺炎远程康复实施条件
（一）场所
首先应满足传染病防控的基本条件，以及满足远程数据传输和康复训练的需求。
1.轻型、普通型、恢复期及后遗症期患者 在空旷、安全的室外场所或严格隔离的独立室内场所进行一对多或一对一的远程康复指导及治疗，注意保持室内空气流通、光线充足、安静。
2.重型、危重型患者 在患者病情允许的情况下在病床上或病床旁进行。
（二）设备
1.监测设备 对于遥测/床旁心电监护系统，要求有一定的抗运动干扰能力；使用血氧仪、运动手环或运动手表监测心率和血氧等；使用血压计监测血压。
2.常规急救设备 包括除颤仪、配备常规急救药物的抢救车（包含肾上腺素、硝酸甘油、多巴胺及阿托品等）、供氧设施、心电图机、呼吸机及注射和静脉输液设施等。
3.康复评估设备 包括便携式心电监护仪、运动手环或运动手表、呼吸功能评估设备（肺功能测定、膈肌超声）、心肺运动功能测试设备、握力计、体重计、测量尺、秒表及评估量表（如日常生活功能量表、心理测量量表、营养膳食结构表及呼吸功能量表等）。
4.康复治疗设备 住院患者可配置智能上下肢主被动训练仪、有氧训练设备、阻抗训练设备及呼吸训练器等。居家患者及住院患者可使用弹力带或弹力管、沙袋及简易呼吸训练器等小型家用训练设备，或由康复治疗师协助设计制作简单的训练设备。
5.远程康复联络设备 对于住院患者，需要建立医院间远程会诊的专业会诊网络平台，且具备顺畅的网络连接；对于在院及出院后处于恢复期及后遗症期的患者，可以使用手机或电脑终端安装相应的远程医疗APP或基于已有的互联网聊天平台（如微信、QQ及钉钉等）进行远程康复评估及治疗。
以上设备均应符合国家卫生健康委员会于2014年颁布的《远程医疗信息系统建设技术指南》。
（三）人员要求
从事远程康复的人员包括呼吸科、重症医学科、康复医学科的医生和护士，以及康复治疗师、营养师、心理咨询师、驻点社区的全科医生、社会工作者、信息工程师组成的多学科团队。
（四）管理模式
1.院内轻型、普通型和恢复期患者的远程康复 康复医学科基于线上平台采集患者基础信息、进行功能评估及制订康复治疗方案，同时对患者进行一对一或一对多的远程康复治疗。有条件的医疗机构还可以为患者提供相应的康复训练设备，患者应严格按照康复医学科给予的处方执行。
2.院内重症、危重症患者的远程康复 院内重症、危重症患者的远程康复在原则上应遵照国家卫生健康委员会医政医管局在2020年2月21日发布的《国家卫生健康委办公厅关于在国家远程医疗与互联网医学中心开展新冠肺炎重症危重症患者国家级远程会诊工作的通知》开展。患者符合康复介入的条件后，临床医生可通过远程康复会诊平台与康复医学专家开展远程康复会诊，康复医学专家进行充分的评估后制订个体化精准康复方案，指导临床医生及护士在严格把握适应证的情况下对患者开展可行且有效的康复治疗。
3.痊愈返家且处于后遗症期患者的远程康复 康复医务人员、县市级医院医务人员和社区医务工作人员组成团队。康复医务人员通过线上平台对患者进行评估，根据患者家庭和环境的实际情况设计简单、安全的治疗方案，进行远程康复治疗。县市级医院医务人员及社区医务人员可以对痊愈患者进行医疗安全的管理，包括康复医疗安全、药物管理及复诊管理等，整个团队密切合作，发现患者出现病情变化应及时进行处理。
目前，国内已有多家医院采用这种管理模式开展临床工作，并结合实际情况在此基础进行创新，如“福建医科大学附属第一医院一体化远程康复模式”除远程对患者进行指导外，还远程全院范围指导所有一线防疫医务人员，一线防疫医务人员再指导患者，在新型冠状病毒肺炎患者的康复治疗中开展临床康复一体化，创新性地解决了防疫一线康复医务人员紧缺的情况，有效促进了患者的功能恢复。
三、新型冠状病毒肺炎患者远程呼吸康复指导
新型冠状病毒肺炎患者需要康复远程会诊时，申请者可根据国家远程中心会诊平台操作流程提出申请，会诊专家可通过视频对患者进行远程康复评估，精准制订康复方案，可直接指导患者，亦可指导一线医务人员，并通过定期康复评估、康复情况反馈等调整康复方案。
（一）轻型、普通型患者的康复方案
1.患者取坐位或站立位并身体前倾，有助于膈肌活动、降低呼吸做功及增加肺容量。
2.进行气道清洁。
3.进行呼吸控制训练。
4.进行适度的有氧训练。
避免患者急性期训练过度劳累，如果运动强度不当，导致需氧量过度增加，可能会使患者气体交换加重受损。可考虑联合氧疗和（或）雾化吸入等其他适当措施。
（二）重型、危重型患者的康复方案
1.指征及介入时机 患者病情无进展、生命体征平稳、血流动力学和呼吸功能稳定，符合上述指征后可进行介入治疗。介入治疗需要多学科共同参与。
2.呼吸康复的内容
（1）体位管理：在临床治疗团队共同讨论后指导患者变换体位。
（2）气道清洁：可借助高频胸壁振荡（high frequency chest wall oscillation，HFCWO）和呼气正压振荡（oscillatory positive expiratory pressure，OPEP）等协助排出气道分泌物。
（3）转移训练：根据患者病情进行卧位至坐位、坐位至站立位等体位的转移训练，必要时借助辅助设施。
（4）活动：以不过度疲劳、不出现活动后酸痛为原则，注意能量节约。卧床患者可在床上进行渐进性肢体主动活动或器械被动活动；亦可由卧位康复操部分动作开始进行练习，逐步过渡到全套动作、坐位、站立位康复训练。离床患者可在使用呼吸控制技术的帮助下，在床边行坐站转移和原地踏步等活动。
（三）出院后患者的康复方案
1.评估项目 应针对患者存在的功能障碍进行评估，项目包括但不限于：①体格检查，包括生命体征、呼吸系统体征、有氧活动能力、呼吸肌力量、四肢肌力、关节活动度等。②问卷或量表，如Borg呼吸困难评分量表、mMRC等。③辅助检查，以胸部影像学、肺功能及血液生化指标为基础，并根据实际条件和功能障碍类型安排膈肌超声、心肺运动功能测试等辅助检查项目。
2.康复训练内容 针对轻型及普通型出院患者，可定期远程指导患者进行居家康复，内容以循序渐进的有氧运动为主。针对重型、危重型出院患者，可能存在呼吸肌无力及周围肌肉无力等情况，可通过远程会诊进行评估，制订长期且循序渐进的个性化呼吸康复方案。
（1）呼吸训练
1）呼吸模式训练。
2）吸气肌训练：如果患者存在吸气肌功能障碍，建议利用呼吸训练器进行吸气肌训练。
3）排痰训练：在清洁气道时可采用呵气技术帮助患者排痰，以减少咳嗽耗能，还可使用振荡呼气正压等器械辅助。
（2）运动
1）有氧运动：有氧运动采用FITT原则给予运动处方。
2）力量训练：推荐使用渐进性抗阻训练，每个目标肌群的训练频率为2～3次/周，负荷为8～12 RM（即每组重复8～12个动作），每次1～3组。
3）平衡训练：对于合并平衡功能障碍的患者，应予以介入平衡训练，如在康复治疗师指导下的徒手平衡训练、平衡训练仪等。
四、新型冠状病毒肺炎患者远程心理康复指导
焦虑、抑郁等心理状态，以及创伤后应激障碍，会直接影响患者的康复疗效，甚至最终康复结局。康复治疗的疗效对心理也会产生积极影响。
（一）远程心理功能评估
以访谈法结合量表评估患者的心理状态。选择量表时，可根据访谈的结果不同进行相关的筛选和使用。抑郁量表包括抑郁自评量表、汉密尔顿抑郁量表及蒙哥马利抑郁评定量表。焦虑量表包括焦虑自评量表和汉密尔顿焦虑量表。创伤后应激障碍量表包括创伤后应激障碍筛查量表和创伤后应激障碍自评量表。睡眠评估量表包括匹兹堡睡眠质量指数量表、失眠严重程度指数量表等。
（二）远程心理治疗
远程心理治疗包括支持性心理治疗、认知行为治疗、放松疗法及音乐疗法等。
五、新型冠状病毒肺炎患者远程日常生活活动能力康复指导
（一）评估
远程指导当地医务人员使用改良巴氏指数评定量表对患者进行日常生活活动能力的评估。
（二）训练
1.轻型、普通型、恢复期及后遗症期患者 根据患者的具体情况循序渐进地增加活动强度，指导必要的患者使用能量节约技术，以减少耗氧量和避免呼吸困难的发生。
2.重型、危重型患者 总体遵循运用节能技术、呼吸控制技术与日常生活活动能力训练相结合的原则，指导方式包括录制指导视频、远程操作示范等。
六、新型冠状病毒肺炎患者远程营养指导
新型冠状病毒肺炎患者的营养状态对康复具有较大影响，不良的营养状态可能导致康复时机延迟、机体恢复缓慢、病程延长及康复的耐受性降低。因此，良好的营养状态是康复的基石；而康复的开展也能更好地调整患者的心态，同时增加食欲和食量、促进营养代谢；两者相辅相成。
（一）远程营养筛查
通过远程问卷或远程获取患者医疗相关数据的方式对患者进行营养筛查，问卷可采用临床营养风险筛查量表或营养风险筛查2002（NRS2002）量表。如果筛查总分≥3分，即认为有营养风险，应尽早进行营养评估，明确营养障碍的原因和类型。
（二）远程营养评估
远程营养评估包括使用药物、营养水平、就医史、体格检查、人体测量学指标（体重指数、三头肌皮褶厚度和上臂肌围）及实验室资料（血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和淋巴细胞计数）。以上数据可由患者或当地医务人员通过远程康复设备上传，营养师采集数据后进行营养评估。
（三）远程营养指导
医务人员应尽可能根据患者病情的轻重及具体情况，治疗导致营养过度消耗的病因，加强营养摄入，保证患者有充足的能量、蛋白质、维生素及水分摄入。详细的膳食指导建议参考《新型冠状病毒感染的肺炎防治营养膳食指导》和《中国居民膳食指南》。个体化的营养治疗方案由远程设备传递给患者，营养师可通过远程设备定期随访患者的执行情况，并定期评估营养指标和调整营养治疗方案。
七、新型冠状病毒肺炎患者远程健康宣传教育
医务人员通过网络线上专题授课、答疑解惑、问卷调查、电话追踪检测及线上义诊等方式，对患者进行如下相关内容的健康宣教：①教育患者严格遵守“居家隔离医学观察14日”原则，避免病情复发导致疫情再一次传染、扩散；同时，指导患者定期返院复诊。②向患者科普新型冠状病毒肺炎的各项并发症，提升患者对各项症状的自我观察力及自知力，以便及时采取相应措施。③建议并指导患者在家中积极参加体育锻炼、呼吸肌训练，并逐步增加训练量；推荐患者坚持康复训练以争取心肺功能及体能的最大恢复。④引导患者对呼吸康复治疗的正确认识；帮助患者了解呼吸康复的重要性，增加患者的依从性；内容包括呼吸康复对患者出院后的作用介绍、呼吸康复的具体内容、呼吸康复能产生的效果及呼吸康复中的注意事项等，可采用制作手册或视频的方式进行说明。⑤对患者进行长期的健康生活方式教育，定期随访患者参与呼吸康复的情况。⑥远程宣传教育也包括日常生活活动能力和早期基本日常生活能力训练，以及恢复期增加工具性日常生活活动能力训练等。
八、新型冠状病毒肺炎患者远程康复风险及其预防
新型冠状病毒肺炎患者的远程康复应以能量节约、不出现疲劳和肌肉酸痛感为原则。其中，重型、危重型患者常合并多脏器损伤，该类患者的早期远程康复应以患者的医疗安全为前提进行，切实把握好风险与获益的平衡。在远程康复开展的过程中，还存在以下结构性的风险需引起临床医生的重视并及时预防。
（一）复杂程度高及其风险预防
新型冠状病毒肺炎远程康复项目的覆盖范围广，涉及城市、县城及乡镇等多级网络。远程康复项目所面对的人群包含康复医生、康复治疗师、患者及其家人。在远程康复项目建设初期，需要对可能存在的风险进行系统考察，设计出适合各年龄层次及文化水平的远程设备及平台，同时建立完整的风险管理机制，加强患者远程康复后的随访工作，有效规避医疗风险，提高服务质量。
（二）涉及环节多及其风险预防
远程康复项目包含数据采集、传输，要求存储稳定且后台技术人员、康复医生及康复治疗师有丰富的知识储备以从容应对各类情况。在远程会诊的过程中，技术人员应对会诊全程进行技术维护。会诊结束后，技术人员应及时、准确、齐全地做好资料的填写，并保存会诊资料，制作会诊材料的数字化管理软件，及时陈列和介绍相关内容，以数据库形式实现对会诊病历的多途径查询和统计的全方位信息管理，努力提高流通阅览率。
（三）技术难度大及其风险预防
借鉴国内外远程医疗的经验，如需要大范围地应用远程技术和投入较多的资金支持，形成以患者为主体且能跨区域对信息进行读取、管理、共享的信息平台。该平台需要经济、社会、工程技术等多个领域密切配合，从而实现声音、图像、视频等数字化资料的同步化。
（四）保密工作难及其风险预防
计算机病毒可对网络及数据库造成不可估量的破坏，导致患者信息泄露。因此，平台上患者的个人信息、诊疗意见、医患对话及影像学报告等资料应由专门的技术人员进行整理和加密保存，严格做好保密工作，确保远程会诊的顺利开展。
（五）误判风险高及其风险预防
远程康复相较于面诊，缺乏最直观的“视触叩听”和中医学的“望闻问切”，因为没有结合客观、精准的康复评估，对患者病情及功能障碍的误判率较大。因此，通过远程康复平台给出的只是康复建议，而不是最终的康复诊断。
（六）接受程度差及其风险预防
目前，国内外远程康复的临床应用并不是很广泛，有许多患者不信任、不愿意接受远程康复服务。因此，远程康复平台的建设应该依托权威康复机构，避免商业运作导致出现信任危机。
九、新型冠状病毒肺炎患者远程康复质量控制
（一）远程康复系统设备及技术质量
1.医疗机构应具备开展远程康复的相应设备及系统技术，包括视频会议、互联网平台、存储及转发设备等的使用。其中，医院终端可以使用基于web的视频会议系统。远程康复系统的复杂性应与患者健康状况的复杂性有关，复杂的远程康复系统用于检测有多重健康状况的患者，简单的远程康复系统用于检测只有单个健康状况的患者。可将手机作为患者终端的一种视频会议媒介，其操作简单，适合不同人群，在偏远山区也能覆盖。
2.确保无线和互联网的覆盖及网络速度，保证视频、音频质量，保证患者在线咨询及与医护沟通的质量。
3.信息系统应当符合《远程医疗信息系统建设技术指南》，满足图像、声音、文字的各项要求，以及诊疗所需的其他医疗信息的安全、图像清晰和数据准确。
（二）人力资源质量
包括患者及其家人和实施远程康复的专家团队。
1.患者及其家人 不同年龄段和不同文化程度的患者及其家人对远程康复的接受和熟练使用程度不同，故应根据患者及其家人的情况个性化进行不同时长的培训，使其熟悉设备操作和流程，确保远程康复训练实施的安全性，保证远程康复的持续健康进行，进而改善患者的生活质量。
2.专家团队 远程康复涉及的学科较多，分工较细。多学科专家团队包括康复医学科医生、康复治疗师、呼吸科医生、心理医生、重症医学科医生、社区医务人员及社会卫生工作者等，是保证远程康复顺利且持续开展的关键。受邀开展远程康复的专家应当具有良好的业务素质和职业品德，身体健康状况能够胜任远程医疗服务工作，还应具有高级专业技术职称。多学科团队合作可以提高远程康复的实施质量。
（三）远程康复干预质量
远程康复的核心是康复评估和治疗实施。
1.远程康复干预应当遵循以下基本流程：提交申请→提供病历资料或动静态图像→专家评估→补充资料→远程交流→提出诊断意见→签订远程康复治疗知情同意书→制订个体化治疗方案建议及实时监督互动开展康复训练指导。
2.评估应在康复专家团队临床经验的基础上，以简洁、可靠的方法进行，如自评量表、客观的影像学报告或实验室指标等。
3.康复方案应以患者为中心，医生使用个性化的干预手段，避免复杂康复技术的实施，以通俗易懂的口令指导患者主动参与康复训练。此外，医生还要鼓励患者完成日常自我管理任务，对患者进行实时监控及互动，保证评估和治疗的准确性。
（四）远程康复监督管理质量
1.远程康复应严格遵守相应的流程和操作规定，包括康复流程、多学科协作制度及突发应急事件的处理流程等，规范医疗行为，最终促进康复质量的提高。
2.建立远程康复资料管理制度，保证资料准确、完整。记录按《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》管理。医疗机构应当按照《医疗机构病历管理规定》，对远程康复服务资料进行登记、收集、标识、分类、备份及保存，保障远程康复病历、音频及视频等数据资料与患者原始资料同样安全、有效。
3.制定远程康复服务管理规章制度、信息保密措施、奖惩制度及考核激励机制等制度规范；建立远程康复服务病案质量定期检查、评估与反馈制度。
十、编写人员
顾 问：方国恩 牛恩喜 燕铁斌 王诗忠
专家组组长：谢欲晓 康德智
专家组成员及其工作单位（按汉语拼音顺序排序）：
艾长山 吉林省中医药科学院
邓朝胜 福建医科大学附属第一医院
方国恩 中国康复医学会
顾 新 北京医院
公维军 首都医科大学附属北京康复医院
江 山 解放军总医院第一附属医院（第四医学中心）
康德智 福建医科大学附属第一医院
牛恩喜 中国康复医学会
倪 隽 福建医科大学附属第一医院
邵伟波 南京医科大学附属脑科医院
邵 明 广州医科大学附属脑科医院
邰从越 心医国际数字医疗系统（大连）有限公司
王宁华 北京大学第一医院
王诗忠 福建医科大学
魏向阳 郑州大学第一附属医院
武 亮 北京小汤山医院
谢欲晓 中日友好医院
席家宁 首都医科大学附属北京康复医院
燕铁斌 中山大学孙逸仙纪念医院
杨 冬 中日友好医院
张 芳 兰州大学第二医院
张继荣 贵州医科大学附属医院
执 笔：倪 隽 公维军 江 山
