通过肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶，如何判断心肌损伤的严重程度？
通过肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶，如何判断心肌损伤的严重程度？
作者：贾玫 北京大学人民医院 主任医师
心肌细胞发生炎症、变性水肿，或者坏死，引起的这种变化叫心肌损伤。
心肌细胞损伤较轻可以没有明显的症状，病情较重的就会表现为强烈的胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力、恶心、呕吐，甚至发生恶性心律失常、心包破裂、猝死等。
图1 原创版权图片，不授权转载
一、哪些因素会导致心肌损伤？
冠状动脉病变引起的心肌严重缺血，比如急性冠状动脉综合征、冠心病、急性心肌梗死，会导致心肌损伤；
心肌炎、心包炎等炎症，也可以导致心肌损伤；
心肌应激，包括情绪和机体，情绪应激比如家人去世、离婚，有种心碎的感觉，其实是发生了心肌损伤。机体应激，比如车祸或者大手术，引起心肌损伤；
自身免疫性疾病累及心脏，比如系统性红斑狼疮性的心脏病，引起心肌损伤；
物理或化学损伤，比如刀枪刺伤心肌，药物对心脏的毒性作用，比如肿瘤药物、血液病的药物，这些药物对心脏有毒性作用，引起心肌的损伤。
一旦引起心肌损伤，需要确定损伤的严重程度，可以通过心电图和心肌损伤标志物，来评价心肌损伤的严重程度。
心肌细胞受损时，细胞内的一些蛋白或者酶类，可以从损坏的心肌细胞中逃逸出来，进入血液中，这些物质通过抽血能够被检测到，对心肌损伤诊断、病情监测及危险分层都有提示作用。
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心肌损伤标志物现在最常用的是肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶，主要用于急性冠状动脉综合征的诊断以及预后评估，当怀疑急性冠脉综合征、急性心梗时，就要查心肌损伤标志物。
肌钙蛋白包括肌蛋白i、肌钙蛋白t和肌钙蛋白c，其中肌钙蛋白i和肌钙蛋白t是近几年诊断急性心梗灵敏度高、特异性好、窗口期长的心肌损伤标志物。
心肌细胞受损后，肌钙蛋白出现的时间早，在血中维持的时间比较长，在心肌损伤标志物中肌钙蛋白分泌的浓度也是最高的，同时肌钙蛋白还会随着缺血症状的缓解逐渐下降，升高持续的时间长达7-14天，灵敏度和特异性比较高，是诊断急性心梗最好的标志物。
三、肌红蛋白在心肌损伤中有什么意义？
肌红蛋白是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、平滑肌和心肌中。在心肌存在于心肌细胞的细胞浆里，一旦心肌细胞有损伤，肌红蛋白第一个从心肌细胞中出来，进入血液中，急性心梗发生后最先升高，灵敏度最高，可以作为一个除外的指标，胸痛6小时或者10小时内还是阴性的，可以除外急性心梗。
心梗患者胸痛1-2小时就会出现在血中，2-4小时会升高，一般6-9小时达到最高值，24小时恢复到正常，所以对于胸痛的患者，超过一天以后来就诊，检测肌红蛋白就没有意义了，就不用检测它了。
肌红蛋白的阴预测值可以达到100%，比如胸痛6-10h，检测肌红蛋白是阴性的，可以100%除外急性心梗的可能。
不足之处就是特异性差，因为它在心肌、骨骼肌、平滑肌中都存在，比如开胸手术，过度的体育锻炼，骨骼肌损伤以及注射，都可能引起增高，所以特异性是极差的。所以胸痛患者肌红蛋白阳性，还要结合其他的指标一起来诊断。
四、肌酸激酶在心肌损伤中有什么意义？
肌酸激酶由两个不同的亚基组成，m亚基和b亚基，所以它有三个同工酶，分别是ck-mm、ck-mb和ck-bb。
ck-mm主要存在于骨骼肌中，在骨骼肌中占99%，ck-mb占1%；在心肌中ck-mm大约占77%，ck-mb占22%；在脑组织中几乎100%都是ck-bb。
血清中以ck-mm为主，如果ck-mb从心肌细胞中大量释放出来，在血清中升高，说明心肌有损伤，主要用于急性心梗的诊断，在急性心梗中ck-mb2-3小时开始升高，6-12小时升高到最高峰，36-72小时恢复到正常，所以ck-mb也是诊断急性心梗很好的指标。
因为ck-mb恢复到正常的时间一般是3天，肌钙蛋白一般在7-14天恢复到正常，肌红蛋白24小时就恢复正常了，如果ck-mb 3天后再次升高，就要怀疑发生了再次心梗，所以ck-mb可以作为急性心梗再梗的一个指标。当然一些非急性心梗患者ck-mb也会有轻微增高，比如心衰、肥厚型心肌病、肿瘤患者。
检测心肌损伤标志物是通过抽血来检查，具体查哪几个指标要看胸痛的时间，胸痛在6小时之内，要查肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶和肌红蛋白；胸痛超过24小时，查肌红蛋白就没有意义了，因为在24小时内恢复正常了；胸痛2-3天了，只查肌钙蛋白就可以了。
心肌损伤指标物也会受其他因素影响，比如非急性心梗或非急性冠脉综合征，会轻微升高；肥厚型心肌病、心衰、肺栓塞、房颤、脑卒中等，心肌损伤标志物也会轻微升高；还有一些存在假阳性，也要除外，通过连续几次抽血,监测肌钙蛋白升高或下降幅度,可以进行鉴别诊断，多项指标联合检测，单凭一次抽血易误诊或漏诊。
