老年“糖友”之殇——糖尿病非酮症高渗综合征
作者：陈蕊华 上海市第一人民医院 副主任医师
审核：徐浣白 上海市第一人民医院 主任医师
夏日的一天，邻居发现75岁的老张没像往常一样下楼，敲门不开，电话不接。老邻居赶忙联系他儿子。开门一看，闷热的室内，老张躺在床上昏睡不醒，赶快打了“120”，急救人员赶来后得知老张患有糖尿病立即测了血糖，居然是“hi”（高）测不出（图1）。立刻送到医院急救室，发现静脉血糖升到了35 mmol/l，血钠水平更是高到154 mmol/l（正常为135～145 mmol/l）。经积极抢救后老张总算醒了过来。一问才知道，老张患糖尿病多年，一直不规律吃药，也不监测血糖。最近天热，他一个人在家舍不得开电扇、空调，因为晚上总爱上厕所，又不敢多喝水。这几天越来越觉得没精神，没力气，食欲也不好，但又怕麻烦不去看病，终于在这天倒下了。家属觉得奇怪，到底是什么原因，前两天人还好好的，突然就倒下了？医生告诉家属，老张是发生了一种严重的糖尿病急性并发症——糖尿病非酮症高渗综合征。
一、什么是糖尿病非酮症高渗综合征？
糖尿病非酮症高渗综合征[1]，也被称为高渗性高血糖状态[2]，是指糖尿病患者由于各种诱因导致胰岛素分泌明显不足，高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。多见于中老年人，高发季节为炎热的夏季。正常人的血钠水平为135～145 mmol/l，血浆渗透压为280～310 msom/l，而高渗性脱水患者的血钠水平会在145 mmol/l以上，血浆渗透压则会高达320 msom/l以上[2] 。
主要有以下表现：①“三多一少”症状：早期口渴、多尿、乏力，食欲减退加重，逐步出现明显的烦渴、多尿；②高渗性脱水症状：烦渴，唇舌干裂，皮肤干燥、弹性差，眼球下陷，尿少等；③血容量不足：心跳加速，血压低甚至休克等；④神经精神症状：根据病情程度逐渐出现反应迟钝、表情淡漠、幻觉、失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等。
图1 版权图片 不授权转载
因为老年人对口渴不敏感，夏季炎热，水分容易丢失，如果没有及时补充水分，极易发生高渗性脱水，如果伴有血糖升高，就很容易发生昏迷。
一旦发生昏迷，就有死亡风险。这主要是因为老年人经常合并有其他基础疾病，在治疗过程中容易发生心脑血管并发症。所以，及时、规范地治疗至关重要！高渗性高血糖状态的救治争分夺秒，只要发现家中患糖尿病的老年人出现不愿进食，表情淡漠，反应迟钝，随机血糖高于20 mmol/l，就需要马上去急诊就诊。
在治疗期间，一定要积极配合医生的治疗，如果不能配合，可能会导致患者治疗时机稍纵即逝。
比如老年人昏迷后无法喝水，或者清醒但是不愿意喝水，医生会给患者插胃管，通过补液的方法进行补水，但这种“插管子打水”的方式经常会被一些家属认为“太难受，吃不消”而拒绝，殊不知这才是伤害小、获益大的治疗。因为静脉补液量如果太大会加重老年人心衰的风险，而胃管是柔软的橡胶，不易造成创伤，经人体自然通道进入胃内，输进去的水对心脏的负担远低于静脉补液，还可以进行鼻饲营养，有助于肠道功能早期恢复。
另外，在治疗期间，医生首先用盐水和胰岛素来降糖，当血糖降低至16.7 mmol/l时，会改为葡萄糖水加胰岛素补液。这时候有些家属会不理解，“已经那么高的血糖了，还给我们用糖？这是要雪上加霜吗？”其实不然，血糖太高的时候，用胰岛素把糖降下来，但是速度不能太快，以每小时下降不超过5.6 mmol/l为宜，否则容易发生脑水肿。待到血糖降下来，则需要补充葡萄糖来维持人体必需的能量供应[2]。如何在治疗糖尿病并发症和维持机体必需能量之间寻找平衡，这就是内分泌科医生手握葡萄糖和胰岛素，在“悬崖上走钢丝”的技术！
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二、糖尿病非酮症高渗综合征的预防
当然，“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。任何严重的疾病，最重要的不是抢救，而是预防，要把疾病控制在萌芽和发展的阶段。要想预防糖尿病非酮症高渗综合征，需要患者和家属重视以下几点：
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1.家中备个血糖仪，平时定期监测血糖，控制血糖平稳；
2.饮食控制，不暴饮暴食，定时喝水，不能因为怕多上厕所而少喝水；
3.天热时风扇、空调开起来，避免出汗导致水分过度丢失；
4.家中老年人出现食欲不振、精神萎靡、口舌干裂、眼窝深陷等情况，家属及时送医。
“家有一老，如有一宝”，患糖尿病的老年人需要得到更多地关注和爱护，这些关爱不仅仅是体现在给他们吃好穿好，更要体现在关爱他们的健康。建议家中有患糖尿病的老年人：
“糖友”夏日莫省电，高糖高渗易出现；
感染应激是诱因，乏力脱水是表现。
及时发现快送医，降糖补水最关键；
保护心脑兼补钾，积极治疗可脱险！
参考文献
[1]陈家伦.临床内分泌学[m].上海：上海科学技术出版社,2011:1111-1113.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[j].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
