重症谵妄患者，非药物干预联合约束护理实操指南
审核：饶俊玲 粤北人民医院 副主任护师
重症患者在住院期间，因病情冲击、陌生病房环境、持续肢体疼痛、昼夜睡眠紊乱、躯体活动受限等多重危险因素影响，易出现躁动不安、意识模糊、认知紊乱、行为失控等谵妄相关的临床表现。结合《重症患者谵妄管理专家共识》及padis-icu指南核心诊疗理念，非药物干预是重症患者预防、防控、改善谵妄的首要核心手段，也是临床谵妄规范化管理的核心举措，贯穿患者重症治疗的全过程。
那么，医护人员是如何开展规范的非药物干预与保护性约束护理，科学管理重症患者谵妄的呢？
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一、非药物干预：四维管理方案
在考虑任何约束措施之前，医护人员会首先实施系统性的非药物干预。以下四个维度相互配合，构成预防和改善谵妄的基础护理环节。
1.优化环境，减少不良刺激
医护人员会调整患者周围环境，降低外界对大脑的过度刺激，尽量模拟正常的昼夜节律。具体措施包括：白天条件允许时尽量引入自然光；夜间在不影响治疗监护的前提下调暗灯光、遮挡直射面部的光线；将呼吸机、监护仪等设备的报警音量调至安全范围内的最低值；交接班或开展治疗操作时降低谈话音量，减少不必要的噪声干扰。
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2.缓解躯体不适，满足基本需求
身体疼痛、体位僵硬、憋闷感或皮肤汗渍刺激，都可能加重患者的焦躁情绪。在病情允许的前提下，护理人员会通过以下方式帮助缓解不适：定期帮助患者调整体位，开展被动关节活动与局部肢体按摩，放松肌肉；及时清理患者皮肤汗液与分泌物，保持床单干燥整洁；遵照医嘱评估患者的疼痛程度，给予恰当的镇痛处理。需要说明的是，上述措施能显著提高患者的躯体舒适度，但未必能完全消除疼痛。
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3.主动沟通，平复情绪
医护人员会留意安抚重症患者的情绪，每天与患者主动、温和地交流。对神志清楚的患者，会讲解病情、治疗方案及恢复情况；即便患者意识模糊，也会耐心应对；针对因气管插管而无法说话的患者，还会借助手势、写字板开展沟通。条件允许且不干扰治疗时，会播放节奏舒缓的轻音乐辅助患者平复情绪。
4.重建定向力，稳定认知
定向力是指人对时间、地点、人物及自身状态的认知能力。护理人员每日通过多种方式帮助患者进行定向力重建：主动告知患者当天日期、星期几和所在位置；在病床旁写字板上清晰地书写日期和主管护士姓名；鼓励家属提供家庭照片及患者熟悉的日常物品，摆放在患者视野范围内。这些熟悉的信息有助于缓解患者思维混乱状态，从而减少冲动行为。
二、重症谵妄如何约束护理？
保护性约束是重症医学病房（icu）保障患者安全的兜底措施，但并非所有患者都适合约束。以下情况需尽量避免约束：①患者已处于深度镇静/昏迷状态[richmond躁动-镇静量表（rass）评分为－3～－5分]；②患者存在严重凝血功能障碍，或约束部位皮肤、肢体已有损伤；③患者生命体征极度不稳定，正在紧急抢救过程中。
若对患者拟施行保护性约束护理，医护人员应该如何做呢？
1.严格明确约束指征
医护人员实施约束前，会严格评估约束指征。当患者频繁出现自主拔管、自伤、伤人、抗拒关键治疗等高风险行为，且前期非药物干预效果有限、风险仍无法控制时，由医生开具医嘱后，方可实施保护性约束。
2.按需区分约束类型
根据患者风险行为的不同，医护人员会选择适配的约束方式：①存在拔管、乱抓风险时，医护人员使用约束手套限制手部抓握动作；②四肢挣扎明显时，使用专用四肢约束带固定肢体；③躯体大幅度扭动、体位频繁变动时，采用躯干约束带稳定身体。
3.严格规范约束流程
保护性约束操作全程遵循规范原则，最大程度兼顾安全与舒适：
（1）常规约束前，提前告知并征得患者家属理解；若患者突发紧急危险情况，可先行保护性约束，并在2小时内补齐医嘱、完善家属告知。
（2）全程使用医院专用医用约束用具，禁止使用绳索、布条等非专业物品约束患者。
（3）约束松紧适度，确保约束部位可伸入一指空隙，避免过紧压迫肢体、影响血液循环。
（4）约束带固定于病床下方金属横梁，保证稳固、不易滑脱。
（5）避开皮肤破损、水肿、瘢痕等薄弱区域，对约束部位提前做好皮肤防护，减少压伤、摩擦损伤。
4.动态持续约束评估
保护性约束并非一绑了之，医护人员会动态观察、定期评估：每1～2小时评估一次患者意识、情绪及约束部位皮肤、末梢血液循环情况；同时在保障患者安全的前提下，每4小时解除约束5～10分钟，协助患者活动肢体、放松肌肉，避免长期固定带来的不适与损伤。
三、非药物干预与保护性约束护理如何联合？
非药物干预与保护性约束护理的联合，并不是简单的“同时行动”。常规情况下，医护人员会优先落实各类非药物干预手段；只有突发紧急风险时，才会启动保护性约束。整个过程会结合rass评分持续评估患者意识程度。
实施约束的同时，并不会停止非药物干预，医护人员依旧会持续开展环境优化、认知定向重建等干预工作；同时还会严密观察，预防约束引发的压疮、神经损伤等不良影响。等待患者谵妄症状好转，即可逐步减轻约束力度，最终解除约束。
参考文献：
[1] 杨雪,王喜今,姜玮,等. richmond 躁动镇静评分量表评估电休克治疗后谵妄的信度及效度[j]. 临床精神医学杂志,2016,26(2):86-88.
[2] 郭海凌,马玉芬,孙丹丹,等. icu护士评估richmond躁动-镇静量表准确性现状调查及影响因素分析[j]. 中华现代护理杂志,2018,24(28):3377-3381. doi:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2018.28.007.
