78 尿失禁是怎么一回事？
随着年龄的增长，很多女性都出现了“难言之隐”——尿失禁（漏尿）。坐着工作的时候不敢猛地站起身，开怀时不敢大笑，出门的时候总要先找好卫生间，更有甚者，每天都需要垫卫生巾才能出门。虽然尿失禁对健康的直接影响不重，但严重地影响了工作、生活、感情和性生活，有“社交癌”的称呼。根据美国医疗质量与医疗研究中心的调查，有1300万以上的美国人患有尿失禁，其中85%是女性。女性的尿失禁究竟是怎么一回事呢？首先得从排尿的机制说起。
膀胱收集来自肾的尿液，是尿液的“仓库”。当膀胱中储存了足够多的尿液，就会使大脑产生尿意，人就知道该去卫生间了。等到准备好排尿的时候，尿道的肌肉松弛，尿道舒张，在膀胱肌肉的收缩作用下，尿液被“挤”出尿道。尿道的肌肉就是“门卫”，起到了控制排尿的功能。当膀胱内的压力过大，或是“门卫”不给力的时候，就会出现尿失禁。大多数情况下，漏出的尿液只会有几滴，不会造成太大的影响；如果漏出的量大，就会成为很大的困扰，也应该引起注意。
短期的尿失禁可能只是由于泌尿系统感染、药物的不良反应或心理压力造成的，稍微调整就可以痊愈。顽固性的尿失禁主要包括2类：压力性尿失禁和急迫性尿失禁。压力性尿失禁的典型症状是咳嗽、大笑时尿液不自主地流出。在咳嗽时，腹部的肌肉用力，导致膀胱内的压力骤然增加，人体通过条件反射，自然而然地收缩尿道的肌肉，阻挡喷涌而出的尿液。当女性的年龄增加，承托膀胱和尿道的肌肉逐渐失去了力量，导致膀胱和尿道离开了它们应在的位置，致使它们对尿液的控制大打折扣。这时尿道的肌肉无法阻挡尿液，就导致了压力性尿失禁。急迫性尿失禁的患者，会突然出现强烈的上厕所的冲动，结果在冲到厕所之前就尿了出来。这样的患者通常伴有尿频，经常起夜，每次去卫生间也只能排出不多的尿液。很多的女性常常合并2种尿失禁，严重影响了生活。那么，应该如何应对尿失禁呢？
对于症状轻微的患者，生活习惯的调整就能收到良好的效果，主要包括：①饮水习惯的改变，不要一次性喝大量的水，可以尝试少量分次饮水。少喝可乐、浓茶、咖啡。保持一个健康的体重，肥胖会增加尿失禁的发生风险。控制情绪，不要忘乎所以地大笑，在感冒或过敏时，垫好卫生巾。②进行膀胱练习，尽量增加自己“憋”尿的时间，控制自己的情绪，深呼吸，放慢呼吸的速度。③记录饮水排尿日记，每天记录饮水、排尿的时间和量，并标记有无尿急或是尿失禁的情况，这对医生的准确诊治很有帮助。如果尿失禁已经严重影响个人生活，应及时去医院的妇科就诊，医生会根据具体情况给予合适的治疗。
79 何为压力性尿失禁？
压力性尿失禁表现为咳嗽、行走、一般体力劳动时，或大笑、打喷嚏、跑步、搬重物时，或从坐姿、卧姿站起来时，就会有尿液不自主漏出的状况。急迫性尿失禁表现为当个人有强烈的尿意，还未到达厕所前，即有尿液不自主地流出，或当个人听到流水声时，或即使喝少量的液体，也会导致尿液的不自主地漏出。
尿失禁给患者生活造成了极大的不便。经常漏尿会使内裤有一种洗不去的难闻气味，更严重的有可能导致泌尿生殖系统感染。除此以外，由于外出不便，影响了社交和工作，长此以往对身体和心理是一种很大的伤害。夫妻关系也可能受到影响。据统计，大约每5位女性中就有1位患有不同程度的压力性尿失禁，而且随年龄的增长，发病率也增加，在60岁以上人群中可达50%～70%。但大多数患者因羞于启齿，或将其视为自然现象而没有寻求医疗帮助。
为什么女性容易发生尿失禁？因为女性尿道较男性尿道短；女性骨盆宽大，肌肉支持力弱；妊娠和分娩对盆底肌肉的损伤；中年以后雌激素水平下降，尿道周围结缔组织及肌肉都出现萎缩，这些因素都会导致女性尿失禁的发生。
压力性尿失禁的诊断主要依靠详细的病史询问和全面的体格检查，包括腹部检查和女性盆腔检查。此外，医生可能还需要女性接受某些特别的检查，以帮助诊断。例如，残余尿量测定、尿常规与尿培养检查、尿道压力测试、尿动力学检查等。
压力性尿失禁的治疗按病情程度（轻重）而不同，一般治疗原则如下：轻、中度压力性尿失禁首选盆底肌肉锻炼；重度压力性尿失禁在盆底肌肉锻炼治疗无效的情况下，可考虑手术治疗；药物治疗一般为短期治疗。
80 为什么绝经后女性容易发生压力性尿失禁？
张女士，51岁，10年前咳嗽、打喷嚏时有尿液的不自主流出，近2年症状明显加重，发展到走路快时、抬举上臂等活动时就有尿液流出，这使得性格活泼开朗的张女士非常痛苦，她不敢大笑，每天外出都需要使用卫生巾，还常常担心身上有异味，为此张女士情绪低落。
一般来讲，正常人是能够控制排尿的，如有尿液不自主的流出，就为尿失禁。尿失禁在老年女性中非常普遍，通常和老年化过程有关。尿道黏膜、尿道周围结缔组织、周围血管和平滑肌细胞是维持尿道压力的重要因素，由于雌激素的缺乏而引起这些部位的萎缩变化，将容易出现压力性尿失禁的症状。
81 为什么会一着急就尿裤子？
张奶奶今年62岁，近2周常有尿频、尿急等不适，常为了上厕所不得不中断家务，最让她尴尬的是，常常还没有跑到洗手间，就会因憋不住尿了裤子。张奶奶还经常夜不安寐，每天晚上需起来排尿3～4次，严重影响睡眠。根据她的临床表现，医生考虑她患有膀胱过度活动症。
膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）是排尿功能障碍常见的临床表现之一。2001年9月，国际尿控学会（International Continence Society，ICS）将OAB定义为尿急、尿频和急迫性尿失禁等临床症状构成的综合征。中华医学会泌尿外科学分会尿控学组制定的《膀胱过度活动症临床诊治指南》定义OAB是一种以尿急症状为特征的综合征，常伴有尿频和夜尿，可伴或不伴有急迫性尿失禁。尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿。尿频指患者自觉每天排尿次数过于频繁。在主观感觉上，成人排尿次数达到白天≥8次，夜间≥2次，每次尿量＜200ml时考虑为尿频。急迫性尿失禁是指与尿急相伴随或尿急后立即出现的尿失禁现象。OAB的发病率随年龄增长而升高，在65岁以上的女性中更常见。
82 急迫性尿失禁如何治疗？
急迫性尿失禁是膀胱过度活动症（OAB）的症状之一，治疗原则主要包括行为和药物联合治疗，联合治疗的疗效要优于单一治疗。如果保守治疗失败，可考虑采用神经调节（包括骶神经）和手术治疗。
行为治疗又称为膀胱锻炼、习惯锻炼、膀胱训练和膀胱再教育。方法是白天多饮水，尽量忍尿，延长排尿的间隔时间。入夜后不再饮水，勿饮用刺激性、兴奋性饮料，夜间可适量服用镇静催眠药，使能安静入睡。在行为治疗项目中，患者应填写排尿日记并参照上周的日记预设闹钟间隔时间，由铃声界定排尿时间。
感觉性尿急患者行为治疗的目的在于脱敏，逐渐地、有目标地增加排尿间隔，直到患者仅在正常膀胱充盈容量时才感觉膀胱胀满，方案要求患者每日记排尿日记，并维持设定的排尿间隔，每周需延长间隔时间。在行为治疗的同时辅助盆底肌锻炼也可降低逼尿肌的敏感性，敏感性降低后常并存的协调失常也会降低。有文献报道，单纯的膀胱训练可使60%的感觉性尿急患者治愈，同时坚持盆底肌锻炼，有效性可增加至88%。
其他治疗包括盆底肌锻炼、生物反馈治疗、功能性电刺激治疗。
药物治疗是OAB最重要和最基本的治疗手段。一线用药主要包括非选择性M受体拮抗药——托特罗定和奥昔布宁，以及选择性M3受体拮抗药——索利那新等。对于老年女性，急迫性尿失禁和（或）膀胱过度活动症的治疗还应联合局部应用雌激素。
83 为什么人老了容易发生子宫脱垂？
子宫脱垂是子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外。子宫脱垂常伴有阴道前壁和后壁脱垂。因阴道前壁与尿道、膀胱相邻，阴道后壁与直肠相邻，故子宫脱垂常可伴膀胱、尿道和直肠膨出。
从病因学的角度来讲，子宫脱垂主要见于6类人群。
第一类是妊娠后女性，尤其伴分娩损伤时。一般情况下，骨盆底的肌肉和韧带等结构和组织能支撑和固定盆腔内脏器，使之处于正常位置。女性正常分娩时，胎儿从产道娩出，就好像一辆汽车从一个不宽敞的门驶出。由于肌肉和组织的协调，门的大小在一定范围内可以控制，并使汽车得以顺利通过。尽管有时候胎儿已经正常娩出，但对于盆底组织的牵拉会对其造成损伤，在腹压升高时，子宫脱垂成为可能。尤其当遇到难产、滞产、经阴道手术助产或第二产程延长、多胎妊娠、多次分娩等，均会增加子宫脱垂的发生风险。而在分娩后未恢复好，即过早下地活动，尤其是从事重体力劳动者，也会增加子宫脱垂的发生风险。
第二类是绝经期后女性。由于绝经后卵巢功能衰退，雌激素分泌不足，使筋膜等支撑结构发生退行性改变，变得薄弱、松弛甚至萎缩，加之年岁已高，组织出现衰老性改变，可使盆底结构变得薄弱，使盆腔器官如子宫等较易发生脱垂。
第三类是存在先天发育异常的人群。这就好比大门在一开始建造时就是豆腐渣工程，关不紧，里面的东西自然就容易脱出。这类患者往往并未生育就出现子宫脱垂的症状，常常由于不能耐受一般体力劳动或抵抗腹压升高（咳嗽、排便、搬运重物等）而出现子宫脱垂。
第四类是从事体力劳动，长期站立或负重，长期慢性咳嗽、便秘或排便费力，或长期蹲位劳动及使用腹带等高腹压人群。高腹压与其说是病因，不如说是一种诱发因素。当大门已经出现一些问题时，要是有人再给一脚，可能门异常敞开的情况就更容易出现了，腹压增高就是这临门一脚。
第五类是营养缺乏的人群。营养缺乏时，由于体力衰弱、肌肉松弛及盆腔内筋膜萎缩，也就是大门没有正常时那么结实，出现脱垂的概率也会随之提高。
第六类主要与患有腹腔内局部病变相关，如腹水挤压或巨大子宫肌瘤等。
总的来说，子宫脱垂是由于多种原因共同作用下产生的临床症状，与先天发育、生活习惯、工作性质、妊娠状态等因素相关，不能仅依靠其中任一个环节进行孤立评判。但当患者有以上高危因素时，医生就要对子宫脱垂的发生风险加以评估，并及早预防和治疗，改善和提高患者的生活质量。
84 子宫脱垂有什么症状？
子宫脱垂患者影响生活质量的临床表现有以下几个方面。
首先患者会觉得有肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时，休息卧床后能自动回缩，脱垂严重时子宫及阴道前后壁完全脱出在阴道口外。患者可能出现腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。由于子宫及膀胱脱出，导致排尿困难、尿潴留，经常有残余尿，并有反复发作的尿路感染或压力性尿失禁。严重的脱垂患者由于膀胱长期不能排空，膀胱残余尿量多又导致尿液反流、输尿管积水及肾功能不全。除了排尿困难外，超过50%的患者会有尿频、尿急、尿急后漏尿。脱出的组织淤血、水肿、肥大，甚至无法还纳，长期暴露于阴道口外，糜烂、溃疡、感染、渗出脓性分泌物。还有的患者会出现排便困难、便秘。由于排便和排尿困难，长期使用腹内压，又加重了脱垂程度。
85 如何使用子宫托治疗子宫脱垂？
子宫脱垂患者的基本治疗包括增强体质、注意休息、保持排便通畅、避免增加腹压的体力劳动及治疗慢性咳嗽、腹泻、便秘等。非手术的子宫脱垂治疗主要是使用子宫托。
子宫托治疗子宫脱垂或阴道前后壁膨出是利用子宫托的支撑作用，使脱垂的子宫及阴道壁上升至阴道内，从而改善盆底组织血液循环，缓解病情。目前，国内常用的有硬塑料质的环形、喇叭花形、马鞍形子宫托及硅胶质的蘑菇头形子宫托。国外子宫托的材质大多是硅胶的，且种类繁多，各具特点。
（1）适合使用子宫托的患者：要求保留生育功能者，年老体弱不愿或不宜施行手术者，等待手术者尤其是合并有子宫颈溃疡者。
（2）不能使用子宫托的患者：对子宫托材料过敏；阴道溃疡，急性阴道和生殖道感染；不能定期到医院随访；阴道口过度萎缩，或阴道口松弛、阴道穹隆变浅或消失，因而不能卡住子宫托者；子宫颈过长或疑有癌变者；尿瘘、粪瘘者。
（3）使用子宫托的注意事项：上托者须经体格检查和选配类型适当、大小合适的子宫托，见图2-1，不可随意到药店或医院购买。每天早晨放入，晚间取出，洗净。不方便取出者、老年人、不能做到每天放取者，可酌情2～4周放取1次。初放者应每隔1、3、6个月复查1次，若无异常，每年复查1次。如果病情有改善，宜更换小一号的子宫托。放托前宜先排空膀胱，患者取蹲位或半坐卧位，具体方法应由医护人员指导，老年人常需要由医务人员或家属代为执行。白带多或有炎症时应予治疗后再放。
消毒处理：一般用肥皂、清水洗净，1∶5000的高锰酸钾溶液浸泡10分钟。放托过久，未能及时取出而引起嵌顿者，应请医生协助取出。对于绝经后患者，建议阴道局部使用雌激素软膏，防止阴道擦伤和溃疡形成。
86 切除子宫后为何还会有肿物脱出？
女性盆底是由封闭骨盆下口的多层肌肉和筋膜组成，有尿道、阴道和直肠贯穿其中。盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成了复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持，承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器在正常位置。
盆腔内容物并不止子宫一个，毗邻阴道口的还有阴道壁、直肠、膀胱等，当盆底正常结构发生改变后，就有可能出现盆腔内容物移位，即正常器官出现在异常的位置。
盆底支持结构受损主要与几个因素相关。首先是先天因素，部分女性先天盆底结构薄弱，在腹压异常增高的情况下，有正常脏器向薄弱区突出的可能；其次，经阴道分娩的女性会有盆底结构损伤的可能；最后，盆腔手术或创伤也会造成盆底结构异常、支持组织薄弱等情况，从而导致器官脱垂。
子宫切除术后女性会发生不同程度的阴道顶端脱垂，有时伴有膀胱和直肠膨出。大多数女性分娩时盆底组织和神经损伤会造成盆底支持组织的缺损，子宫切除术会进一步破坏阴道的支持组织，改变阴道的正常位置，而且术后雌激素水平降低也会导致盆底组织松弛，从而形成不同程度的阴道脱垂。表现为阴道肿物脱出、下腹坠胀感、尿失禁、排尿困难、便秘、性交困难、阴道糜烂出血等。
对于子宫脱垂的患者，在切除脱垂的子宫后，阴道仍会有脱出的可能。临床上对于子宫切除术后轻度的阴道前后壁、膀胱、直肠等膨出，无症状者可随访观察，对于有症状甚至影响生活质量者可以再次通过盆底修复手术进行治疗。
87 盆底松弛者怎样进行盆底肌锻炼？
盆底肌锻炼法也称Kegel锻炼法，于1948年首次由美国妇科医生Kegel提出，是以锻炼耻骨-尾骨肌为主的一种盆底康复方法。患者通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌张力，增加尿道阻力，恢复松弛的盆底肌功能，从而达到预防和治疗女性尿失禁和生殖器官脱垂的目的。正确的方法首先是识别所要进行锻炼的盆底肌群，指导患者将示指和中指放置于阴道内，收缩肛门时，手指周围感觉到有压力包绕，即为正确的肌群收缩。也可在排尿时收缩盆底，使尿流终止，放松时继续排出，亦表示为正确的肌群收缩。在收缩盆底肌群的同时要尽量避免大腿、背部和腹部肌肉的收缩。方法为收缩肛门，每次3～6秒，然后放松，持续做15～30分钟，每日3遍，坚持8周为1个疗程。盆底肌锻炼方法简单，患者容易掌握，但效果有赖于动作是否正确和是否能长期坚持锻炼。有报道显示，该方法的有效率可达77%。
88 有哪些医疗技术可以帮助松弛的盆底肌肉康复？
可供选择的帮助盆底肌肉松弛康复的医疗技术包括非手术技术和手术。
（1）生物反馈技术：如果患者不能正确完成盆底肌锻炼法，生物反馈技术能帮助患者识别相应的肌肉群，从而完成盆底肌锻炼。该技术是一种正性加强方法，治疗时将传感器放于患者的腹部和阴道内，以监测盆底肌肉的收缩，传感器会辨认哪块肌肉在收缩，哪块肌肉在休息。指导患者进行自主的盆底肌肉训练以形成条件反射。
（2）电刺激治疗：电刺激治疗采用低压电流对盆底肌肉进行刺激，从而使相应的肌群收缩。电刺激治疗可在医院或家中进行，治疗一般持续20分钟，1～4 天重复1次。
（3）手术治疗：尿失禁手术治疗的方法包括各种尿道中段悬吊术、后尿道注射硬化剂、人工尿道括约肌置入术及尿道延长或折叠术等。特别值得一提的是，目前使用的微创方法治疗压力性尿失禁手术，即经阴道无张力性尿道中段悬吊术（tension-free vaginal tape，TVT），该手术仅在患者下腹部切2个1cm的切口，从阴道内置入合成的悬吊带即可。该手术简单易行，对患者创伤小，恢复快，疗效好。盆底器官脱垂的手术治疗包括了腹腔镜手术和阴式手术，有时还需要使用合成材料。
