第一代子宫内膜去除术
69 什么是子宫内膜去除术？
子宫内膜去除术（endometrium ablation，EA）（图5-1）是通过破坏或切除子宫内膜全层及其下方部分的浅肌层组织，防止子宫内膜再生，控制子宫过度出血。EA可以部分代替子宫切除术，治疗月经量过多或无器质性病变且非手术治疗无效的异常子宫出血。EA分为第一代EA及第二代EA。第一代EA是指在子宫腔镜直视下，用环形电极切除或用功率足够的、任何形式的热能作用在子宫内膜表面，使子宫内膜细胞全层坏死。第二代EA均为程序化设计，是通过加热或冷冻等方法进行子宫内膜的破坏，根据所采用的动力种类、内部装置和生产厂家的不同，又分为：①冷冻EA；②射频EA；③循环热水EA；④激光EA；⑤微波EA；⑥热球系统EA；⑦光动力学治疗等。
70 子宫内膜去除术有哪些适应证？
子宫内膜去除术的适应证包括以下5点。
（1）月经量过多和（或）异常子宫出血，且经药物治疗无效者。
（2）患者要求保留子宫，且无生育愿望。
（3）子宫大小＜12周、子宫腔直径＜14 cm。
（4）术前宫腔镜检查及子宫内膜活检，排除内膜癌前期或癌变；12个月内子宫颈细胞学检查阴性者。
（5）合并心、肝、肺、肾等内科疾病或凝血功能障碍的月经量过多、不能耐受子宫切除者等。
71 子宫内膜去除术有哪些禁忌证？
子宫内膜去除术的禁忌证包括以下8点。
（1）子宫颈瘢痕、子宫颈狭窄、不能充分扩张者。
（2）子宫曲度过大者。
（3）子宫明显畸形者。
（4）子宫内膜恶性病理改变者。
（5）生殖道急性感染者。
（6）装有心脏起搏器者。
（7）妊娠。
（8）无良好心理承受力，过分担忧未来子宫的任何病变者。
72 子宫内膜去除术有什么操作技巧？
子宫内膜去除术在操作时以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。一般自子宫底部开始至两侧子宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2～3 mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于子宫颈内口上方0.5～1.0 cm（部分切除）或下方0.5～1.0 cm（完全切除）。切割时一般将电切环（图5-2）的移动长度限制在2.5 cm以内，切割结束后，可用卵圆钳将组织碎片夹出，或者通过移动电切镜增加切割长度，每次将切割的组织条立即带出。手术中应注意对子宫底部、子宫角部内膜的破坏深度，不要将切割环推得过深，切子宫角时浅些削刮，直至切净所有内膜，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜残留，以提高疗效。
73 子宫内膜去除术的手术深度及范围如何？
行子宫内膜切除术时，切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2～3 mm的肌肉组织。行部分子宫内膜切除时，切除或凝固范围终止于子宫颈内口上方0.5～1.0 cm。
74 子宫内膜去除术安全吗？
子宫内膜去除术（EA）是指在宫腔镜引导下，将子宫内膜功能层、基底层，甚至肌层破坏，造成经量过少，甚至闭经，从而达到治疗子宫内膜出血性疾病，目前已成为妇科内镜常规手术之一。
在宫腔镜直视下，用环状极切除或用功率足够的、任何形式的热能作用于子宫内膜表面使子宫内膜细胞全层坏死，这种去除子宫内膜的技术又称第一代EA。目前，此方法仍是最为常用的子宫内膜去除方法。第一代EA是在宫腔镜直视下操作，有助于发现子宫内膜息肉等子宫腔内占位性病变，但因有体液超负荷、子宫穿孔、气体栓塞等严重并发症发生的可能，20世纪90年代末期，第二代EA问世，其优势在于多数操作可以非直视下操作，有效地缩短了手术时间，受到广大临床医师的青睐。由于所采用的动力种类、内部装置和生产厂家的不同，第二代EA又分为汽化EA、热水循环EA、冷冻EA、微波EA和热球EA等。第二代EA的设备故障发生率为0.2%，许多技术难点也尚未解决。热球EA中事件的发生率极低，其主要的问题是球囊技术上的困难。第二代EA的高技术难度发生率已有报道，微波EA为9.0%，热球EA为0.6%。第二代EA操作简单、难度小、手术时间短，更适合普通妇科医师。第二代EA不用宫腔镜技术，减少了并发症，但为盲视手术，可能因未发现子宫穿孔而造成肠损伤，尤其是在无操作经验者。第二代EA的应用程度在增加，与第一代子宫内膜去除术金标准比较，其效果已经发展到与第一代EA相等或超过第一代EA的程度。第二代EA的优点是简单、快速，满意率和减少出血与第一代EA相似，非宫腔镜、有热无电或无热无电，较安全，操作较易完成，技巧性较少，所需专业培训较少。故在适当地培训下，EA安全性较高。
75 子宫内膜去除术有哪些近期及远期并发症？
（1）近期并发症：第一代EA术中并发症包括子宫穿孔、术中出血（子宫颈管出血、子宫出血）、经尿道前列腺切除综合征、气体栓塞、感染（术后输卵管积水、子宫腔积脓、输卵管卵巢脓肿、子宫旁及阔韧带脓肿、严重的盆腔感染、盆腔积脓等，也有肝脓肿、腹膜炎、菌血症、中毒性休克等个案报道，此类感染罕见但可发生）。第二代EA有热无电，避免了电损伤，但仍有热传导导致的并发症，第一代EA的远期并发症均可在第二代EA术后发生。有EA术后出现皮肤烧伤、肠管热损伤、坏死性筋膜炎导致外阴切除等并发症的文献报道。
（2）远期并发症：EA术后的远期并发症是术后子宫腔内瘢痕的形成及挛缩，瘢痕后方持续存在或再生的内膜的出血均因受阻而出现问题，如子宫腔、子宫角积血，子宫内膜去除术-输卵管绝育术后综合征，经血倒流，子宫内膜癌的延迟诊断和妊娠等。由于热损伤，育龄期女性选择第二代EA术后子宫腔粘连（图5-3）合并妊娠、子宫肌瘤坏死、子宫颈闭锁等均有报道，还明显增加产科并发症，如妊娠中期大出血，围生儿死亡、早产、胎盘粘连、先露异常等。
