ADHD治疗

一、药物治疗

1.概述　目前国内外的专家指南均将药物治疗作为ADHD治疗的首选。药物治疗被认为是最快、最有效的方法。药物治疗直接针对病因，使脑内重要化学物质恢复正常水平，直接控制疾病症状。大多数ADHD患儿服药后多动减轻，注意时间延长，能够专心听课，主动做作业，在较短的时间内完成作业，出错率降低，孩子感到“能管住自己了”，记忆力等学习能力提高，自尊心增强，不跟同学打闹了，能和小伙伴友好相处，也听从家长和老师的要求。因此药物治疗是ADHD的主要治疗方法，在药物治疗的基础上，可辅以心理行为干预等非药物治疗方法。

2.药物治疗种类　目前用于治疗ADHD的药物有两类：中枢神经兴奋药和非中枢神经兴奋药。

（1）中枢神经兴奋药：该类药物通过提高突触内多巴胺和去甲肾上腺素的利用率而发挥作用，其结果是强化注意的过程，增加对强化的敏感性及行为抑制的控制。常用的中枢神经兴奋药有哌甲酯及其控释剂（专注达^TM）。其中哌甲酯药效持续时间较短，一天需要服药2～3次；专注达^TM是哌甲酯的控释剂型，其独特的控释胶囊使得药物在体内以特定的速率逐渐释放，每天只需早晨服药1次，即能全天控制多动、注意力不集中症状。中枢神经兴奋药通常被认为是安全的，禁忌证极少。不良反应多在治疗早期出现，且往往是轻微、短暂的。最常见的是食欲减退、胃痛/头痛、入睡延迟、神经过敏或社会退缩。通过调整剂量或给药方案大多数都可以得以改善。

（2）非中枢神经兴奋药：常用的有托莫西汀（择思达^®）、可乐定、部分抗抑郁药。择思达^®是近年用于治疗ADHD的新的备选药物，每日1次的服药方法与专注达^TM同样方便。大规模的临床研究已证实它能有效缓解ADHD症状，与哌甲酯疗效相当，安全性和耐受性良好。可乐定改善多动、冲动症状的效果好，对抽动有效，特别适合伴抽动、违抗、品行障碍、攻击行为、睡眠障碍的患者。哌甲酯疗效不佳者也可选用可乐定。左洛复^®等抗抑郁药目前是治疗ADHD的二线药物，主要用于改善患儿的抑郁或者焦虑情绪。

3.药物治疗的不良反应　服药过程中有些孩子可能会表现出药物的不良反应，特别是刚开始服药时，但是大多数是轻微的，并且很快会消失。即使不良反应较重无法忍受，停药后很快药物也会从体内完全清除，大部分不适也会消失。

4.药物治疗不良反应的处理　当出现药物不良反应时也有办法处理，具体如下。

（1）食欲减退：主要出现在早上或中午，多数儿童在傍晚食欲恢复。每天应给服药的孩子提供丰富足量的食物，特别是在食欲好时（如晚餐）补充生长发育所需的营养。也可用一些增进食欲的酶类或中药制剂。和早餐一起服用或饭后服药可以减轻食欲减退的不良反应，但疗效也可能稍有下降。

（2）心率和血压升高：在服药的过程中，孩子的心率和血压可能会有轻度升高，然而这些改变是轻微的，对大多数孩子不会造成任何危险。然而，如果您的孩子已患有高血压，或有高血压的家族史，您应该告诉医生，以便在调整药物剂量时适当监测。

（3）失眠：有些儿童服药后晚上入睡时间比平常晚，特别是服药时间晚或下午服药的孩子。如果出现严重的入睡困难，应告诉医生调整药物剂量，或合用一些改善睡眠的药物。

（4）神经性抽动：如不自主地眨眼、皱眉、耸鼻子等，或短促的出声。多出现在以前曾有抽动或有抽动家族史的患儿服用哌甲酯制剂时。通常择思达^®没有诱发或加重抽动的不良反应。

（5）困倦：服用择思达^®的患者在刚开始服药或增加剂量时可能会感觉困倦，通常1～2周会自然减轻。

5.药物治疗过程中家长的责任　为观察药物治疗效果和不良反应，服药期间需要家长密切观察，家长的主要责任如下。

（1）监督孩子服药，加强药物保管，不要让孩子自己取用，以免发生意外。

（2）观察孩子的以下变化。

a.注意力：包括做作业是否专心、抗干扰情况、主动性、作业完成情况、完成时间、正确率；是否注意听别人讲话，生活的秩序性，物品的保管与携带。

b.活动量：小动作、大动作、精力、语量、语调。

c.反应性：有无抢话、插话、突然的行为，耐心。

d.其他：心情、伙伴关系、亲子关系。

e.不良反应：饮食、睡眠、不自主动作、其他不适。

（3）与老师沟通，了解孩子在学校的表现，提醒、协助老师完成问卷评估。

（4）向医生描述孩子的变化，帮助医生准确地调整药物剂量。

6.药物治疗中家长的常见问题　对于药物治疗，有的家长会有疑问，孩子已经很兴奋了，为什么要用中枢神经兴奋药？因为孩子虽然表现多动，但其原因是大脑某些区域的化学物质减少、兴奋性降低、管理控制功能下降所致，包括对运动、注意、逻辑推理、完成计划等行为的控制力降低，导致这些方面的表现异常。服用中枢神经兴奋药的目的就是为了提高大脑“司令部”的兴奋性，保证“司令部”对行为的有效控制，从而达到减少多动、集中注意的目的。还有的家长担心长期服用药物是否成瘾。目前没有证据显示哌甲酯的医疗性使用会产生依赖。相反，多项研究报道显示，使用中枢神经兴奋药治疗的青少年ADHD患者发生其他物质成瘾的危险明显低于不治疗者。

二、ADHD非药物治疗

尽管多数孩子服药后会有进步，有些甚至会发生戏剧性的变化，但还有10%～30%的孩子对各种药物治疗效果反应不佳，另有些孩子虽然服药有效，但也有些不良反应，或者合并其他问题，单纯服药不能有效解决，此时应考虑选择非药物治疗，包括：行为治疗（对儿童直接治疗，对父母进行培训）、认知训练、脑电生物反馈治疗、感觉统合训练、平衡仪治疗等。

1.行为治疗　在ADHD治疗中，行为治疗是一种重要的非药物治疗方法，其疗效获得大量循证医学研究的验证。对轻型ADHD患儿，行为治疗与兴奋药同属一线治疗，欧洲治疗指南甚至直接建议，首发的ADHD患儿首先使用行为治疗。

（1）对儿童进行行为治疗：行为治疗将重点放在可观察到的外在行为上，应用“学习的原则”，根据具体的治疗步骤改善非功能性或非适应性行为，建立良好行为。所谓学习的原则是指一个个体的行为，如果受“正性应答”，如他人的鼓励或赞赏，或获得满意的结果，该行为容易学习且能保持；相反，如果一个个体的行为受到“负性应答”，如遭受处罚或获得不快的结果，该行为就不易学习或保持，甚至可能放弃。

行为治疗的三个步骤分别如下。

第一步，评估ADHD儿童的行为，获取信息，确定目标行为，即希望矫正的行为和希望建立的良好行为。在评估中可能发现ADHD儿童有很多问题行为，如：做作业拖拉、发怒时攻击同伴、每天作息时间不固定、不听从指令而争辩等，可列出这些行为的清单，选择家长感到重要但又比较容易改变的行为作为首选的、希望通过矫正而改善的目标行为，并确定希望建立的良好行为。注意：目标行为不能太多、太笼统，应非常具体化，使ADHD儿童在治疗中能够明确知晓需要改变的不良行为和希望建立的良好行为。

第二步，选择和确定具体的行为矫正方法。为使行为治疗取得成功，应遵循2个基本的行为观念：①奖赏较惩罚更易使行为发生改变；②对可接受行为和不可接受行为的应答必须自始至终保持一致，不一致的应答方式可能强化问题行为，不利于行为治疗的开展。常用的方法包括正性强化法、暂时隔离法、消退法、示范法等。

第三步，具体实施行为矫正计划，及时反馈目标行为的结果。当儿童能够达到目标行为的要求时，及时给予良好的应答，如赞赏、奖励、微笑等，或给予儿童所喜爱的活动；如果儿童出现问题行为时，可采用温和惩罚法，如暂时隔离法、减少孩子的代币或积分，从而减少问题行为的发生。在治疗中要及时调整目标和策略，使治疗产生良好的效果。

（2）对家长进行行为管理技能培训：30%～60%的ADHD儿童同时存在对立违抗障碍，表现为容易发脾气、和大人争吵、有意违抗命令、故意惹人生气、犯错误后推卸责任指责别人、敏感易激惹、对许多事情不满意、怀恨或想报复别人。家长态度和对待ADHD儿童的方式取决于他们能够在多大程度上理解这类孩子的特点，因此家长培训非常重要。教家长如何在家庭环境中运用行为矫正的原则改善ADHD儿童的症状是家长培训的核心。

由美国Constance Hanf始创、由Russell A.Barkley扩展的父母培训八步法，为家长解释了孩子产生对抗行为的原因，教给家长如何关注、表扬孩子，如何用一套极为系统的代币方法奖励或惩罚孩子，如何在公共场所监管孩子，纠正孩子在学校的不良行为等。通过培训，减少家长对儿童破坏性、不顺从性、难以接受行为的烦恼，同时减少儿童的对抗性行为，改善亲子关系。该方案初版的家长读本已由刘津翻译为中文并在国内正式出版。王玉凤教授领导的课题组首次在国内对ADHD共患对立违抗性障碍患儿的家长进行了为期10周的父母培训开放性临床试验，获得了满意结果：患儿的注意缺陷症状总数、多动冲动症状总数、对立违抗症状总数显著下降；家长压力问卷总分显著下降；家长对培训的主观评价较好。

八步法具体步骤为：第一步，对孩子的正确关注方式，包括帮助父母了解他们过去对孩子的关注多是负性关注，并训练父母学习正确的关注。第二步，用表扬获得和平与合作，包括教家长学习利用肯定、赞赏和表扬对孩子的服从和合作作出反应，学习增强孩子服从性和发指令的技巧。第三步，当表扬无效时，使用奖励。如用代币制建立奖励方案等。第四步，使用温和的惩罚。包括减少代币系统挣得的分数、暂时隔离等。第五步，暂时隔离的扩展应用，指当暂时隔离法有效，就可以将其扩展到其他的不良行为。第六步，预见性地在公共场所监管儿童。提前设想孩子可能在公共场所出现的不当行为，期望孩子遵守的规则及违反规则的后果，去公共场所前告诉孩子规则和后果，然后给孩子布置公共场所可以做的、能够减少不当行为的任务。第七步，协助老师帮助孩子。获得老师的合作，建立学校行为日报卡，指导家长使用孩子的学校行为日报卡。第八步，解决将来的行为问题。包括怎样停用代币系统、学校日报卡；预见孩子未来可能出现的新问题，如何用所学方法解决新问题；问题行为再次发生的解决方法等。这种方法适用于2～12岁的儿童，培训每周1次，每次1小时，共10周。

2.认知训练　自从1997年ADHD领域知名学者Barkley提出ADHD患儿的核心症状是由原发的执行功能缺陷所致的发病模型后，由于执行功能是认知功能的高级成分之一，大量学者试图通过训练认知功能来改善ADHD患儿的核心症状。

认知训练分为两类。一类为计算机化认知训练，即试图反复在实验室通过认知任务训练患儿的认知功能，进而提升认知功能，改善核心症状；一类为日常生态认知技能训练，试图使用行为治疗原理，补偿或改善患儿日常实际认知技能的缺陷，进而改善核心症状。

由于ADHD患儿多起病于小学阶段，因此ADHD患儿的行为管理和认知训练离不开家长的参与和配合。因此，我们北京大学第六医院儿童研究组，经过反复研究和实践，将系统式家庭治疗的方法融合到美国Guare教授针对儿童的执行技能训练中，形成了系统式执行技能多家庭团体训练治疗模式。目前，我们已经通过开放性和随机对照研究验证了该治疗模式的疗效。本书也是该训练的配套家长读本。

有关该训练的进一步介绍，本书将有详细介绍。

3.脑电生物反馈治疗　脑电生物反馈治疗起源于20世纪60年代末期，70年代末美国空军应用于飞行员注意力的训练，80年代发展到竞技体育的一些项目的注意力训练。脑电生物反馈治疗仪应用操作性条件反射原理，以电脑游戏的画面显示人的脑电状态，让接受治疗的孩子轻松了解自己大脑的状态，并学习自我调节。随着神经电生理的研究进展，我们发现多动症儿童与同龄儿童相比，脑电θ波（4～7Hz）增多，α波和β波减少。θ波与白日梦和困倦状态有关，α波与闲散的放松状态有关，β波则与高度警觉、认知加工过程关系密切。20世纪70年代初脑电生物反馈治疗在国外逐渐用于多动症儿童的治疗。临床应用发现，在游戏奖励中学会增加脑电感觉运动节律（SMR波），减少4～7Hz的慢波，可以改善注意力、冲动性、轻度多动；提高作业的完成技巧和组织技巧；使行为和学业改善——成绩提高，自尊感增强、工作能力提高、更加意识到自己的潜力，而且上述改善是持久稳定的。

脑电生物反馈治疗每次30分钟左右，需要每周做2～4次，通常20次为1个疗程，1～2个疗程见效，治疗无不良反应，而且采用类似于电脑游戏的方法可以激发儿童的兴趣。

4.感觉统合训练　感觉统合是指人脑对各种感官传来的感觉信息（主要是视觉、听觉、前庭觉、本体感觉、触觉等）进行组织统合，并作出相应的反应，使人体各部分能够协调工作，并完成复杂的学习任务。感觉统合失调的儿童常常会表现出注意力不集中、好动不安、学习困难等。感觉统合训练通过对前庭觉、本体感觉及触觉等刺激的全身运动项目引导儿童对于刺激作出适当反应，其目的不在于训练运动技能，而是改善脑处理和组织感觉信息的能力，即感觉统合能力，从而达到治疗效果。

感觉统合训练1992年自中国台湾引进，经过数百项临床研究证实能改善儿童多动、注意力不集中及情绪不稳，并能提高学习成绩。适于4～12岁儿童，每次训练1小时左右，一周须训练3次以上，20次为1个疗程。

5.平衡仪治疗　ADHD儿童中有52%伴有运动协调障碍，患儿的平衡功能低于正常儿童。有研究显示前庭平衡功能与儿童学习能力及行为问题关系密切。从美国引进的Balance Master平衡仪能提供视觉反馈增强的平衡功能训练，能提高青少年患者的平衡功能和学习能力，改善行为问题。每次治疗包括两部分：第一部分为基础训练，患儿在坐、站及行进中进行重心转移训练，共30分钟；第二部分为游戏训练，通过重心转移完成技术难点，共20分钟。治疗20次为1个疗程，每周2～4次，2个疗程效果较好。前20次着重训练在视觉反馈条件下维持姿态稳定的能力，后20次着重训练削弱视觉反馈条件下空间定位、空间记忆、空间姿态的保持能力。治疗过程为一对一的训练模式。适于10～16岁儿童。

6.其他

（1）社交技能训练，可改善ADHD儿童的社交技能受损，但对ADHD核心症状疗效有待进一步验证。

（2）正念认知治疗，疗效结论尚不统一。

（2）饮食治疗，循证依据尚不充分。

（杨　莉　王　冲　钱　英）