提升执行技能 改善注意缺陷

了解和掌握了对孩子进行家庭行为和情绪管理的技巧后，如何切实在日常生活中帮助孩子提升注意力，对抗分心走神、应对多动冲动呢？训练执行技能，提升执行力，改善注意缺陷是有效的方法之一。

一、什么是执行功能和执行技能

什么是执行功能？美国著名ADHD临床专家Brown教授曾经给了一个形象的比喻，“如果把理解力、注意力、记忆力、判断力等所有的脑认知功能当作一个交响乐团，那么执行功能就是交响乐团的指挥，起到联系、优化、整合各种认知功能的作用。”通过这个比喻，我们不难看到，执行功能对整个脑认知功能有至关重要的作用。

所谓执行技能，就是执行功能在日常生活的实际能力体现。之所以提出执行技能的概念，是因为，科学家们曾经尝试通过实验室的认知任务训练，来提升大脑的执行功能水平，但结果发现，很多儿童经过训练，虽然在实验室做任务训练时成绩明显提高，但是他们在日常生活的实际能力并没有变化。因此，近年来，科学家们开始尝试切实提高日常实际执行技能的方法。我们开展的系统式执行技能多家庭团体训练，就是由此应运而生的。

二、多动症孩子执行功能受损的表现

半数以上多动症孩子存在执行功能缺陷，不仅已被大量国外研究所验证，我们北京大学第六医院儿童研究组也获得了很多有价值的发现。这里不列举枯燥的研究数据，仅把ADHD日常实际执行功能受损的表现列举给大家。

1.抑制功能受损　抑制功能主要指抗干扰能力，一听到电话铃响就放下手头的作业去到电话旁边，周围任何动静都能吸引他的注意力，这些都是多动症的孩子抑制能力受损的典型表现。抑制还包括另外两个能力，举个例子，我们的孩子会不会有这样的情况，经常会抢答，你提问没完他就抢答。这也是另一种形式的抑制能力缺陷——冲动，不能抑制第一反应。任何事物来了以后，他有第一反应，他不是反应不上来，而是反应一上来他就要行动，缺少一个先思考判断的步骤。抑制功能的第三个方面是，已经进行的反应也不能抑制，简单讲就是正在做的事情让它停下来也很难。还是刚才的例子，电话铃一响，他注意力马上就转移走了，然后他开始关注电话内容，很长时间都无法回到写作业这件事情上。所以抑制功能受损是ADHD儿童非常突出的问题，也是需要重点训练的。

2.工作记忆功能受损　什么是工作记忆？比如我说123456，然后让你把它重复一下，你重复这几个数字，这是一般的记忆。那什么是工作记忆？就是让你把其中的第三个和第四个数说出来，这叫工作记忆，大家体会到工作记忆和记忆有什么不一样吗？工作记忆就是先把内容保存在大脑里头，大脑里面有一个区域保存123456，然后根据需要再提取，多动症孩子常常存在工作记忆困难。很多多动症儿童，记忆力特别好，你让他重复刚才的事情，可以滴水不漏。但你让他提取相关内容，他们常常就提取不了。

3.计划能力受损　举个下象棋的例子，可能有的人脑子里可以计划10步甚至20步，但有的人可能就只能计划2～3步。多动症儿童常常很难做一个如此全盘的规划。当然，这里强调一点，并非全部多动症孩子都存在计划性问题，有的有强烈下棋兴趣的，也能做到提前规划很多步，因为兴趣激活了他们的犒赏系统，他们的计划功能获得了代偿。除了一般的计划能力，多动症儿童还有两个特别让我们家长苦恼的计划能力困难。第一个就是启动困难。你要让孩子写个作文，或者是让他做一件复杂一点的事，比如说拼一个很复杂的图，他们经常就会放弃，或者半天就拖着不干。第二个就是很容易拖延，一般孩子可能半小时写完的作业，他们可能2小时都写不完，一会儿喝水，一会上厕所，就是总也完成不了，也不是不会，就是没法专注地、高效率地、有计划地把事情做完。

4.转换功能受损　通俗讲就是举一反三的能力。威斯康星卡片分类测验是专门测试这个能力的。这个测验的基本思路是，要求被试者从多张卡片找出不同类别的卡片。每完成一定数量的测试，卡片分类的规则会切换。测试过程中，我们观察到，不少ADHD儿童一旦发现一个规则，就认准了，当规则切换时，即使屡试屡挫，他们也想不到换个规则来选卡片。我们在训练的过程中也发现，有的孩子特别能钻牛角尖。他这一条道要走到黑的，你让他去换一个思路相当困难。再就是你让他把这个事儿停下做下一件，你得跟他解释很长时间，这些都是转换功能异常的表现。

我这里所讲的所有的这些缺陷不是每个ADHD孩子都有，我们有很多ADHD儿童并没有类似问题，也就是说我们后面提到的训练不是对所有人都有效。但通常这四大功能里面，ADHD孩子或多或少都有些问题，家长对着四个方面进行关注和合理家庭练习，或多或少都能帮到咱们的孩子。

三、训练执行技能，提升执行力，可以提升注意力

1.多动症孩子的执行功能比正常孩子“缓两年”　我们北京大学第六医院儿童研究组对500多个ADHD孩子的研究发现：ADHD孩子的执行功能比正常孩子要缓大约两年，但是到初中阶段，ADHD孩子可以赶上一般孩子的水平。这个发现对我们家长朋友理解孩子和帮助至关重要。

比如说一般三年级的孩子，多数能保持专注和良好的执行力20分钟左右，基本能自觉完成自己的学习。但是，三年级患有多动症的儿童，他们的专注力和执行力可能只有一年级的水平。如果我们继续用三年级的标准要求他们，其实是超出他们的能力范围的。那这个时候，我们怎么办呢？让他上一年级不太现实。因此他落后的这两年，需要我们家长通过课后和家庭中的训练，帮助孩子把这两年慢慢补上。

2.ADHD儿童的执行功能通过训练可提升　2011年，《科学》杂志的一项有关执行功能的研究非常振奋人心。该研究的发现是，4～12岁正常儿童的执行功能可通过训练获得提升。由于ADHD患儿的执行功能缺损或发育延迟被大量研究所证实。科学家们开始尝试，对ADHD儿童进行执行功能训练，试图提升执行功能水平，进而改善症状。我们开展的系统式执行技能多家庭团体训练，就是在这样的背景下产生的。近10年来，在北京大学第六医院儿童研究组王玉凤教授的倡导下，帅澜博士及本书主编先后对该训练模式进行了数次优化改良，还开展了开放性研究、随机对照研究、强化治疗疗效研究，对疗效进行了验证。

3.及早训练至关重要　大量临床案例告诉我们，及早训练至关重要。因为“缓两年”这个事实，导致ADHD儿童在幼儿园和小学阶段，在学习和人际交往上会面临比其他儿童更大的挑战。这个时候，如果没有及时干预，孩子的学业和人际交往常常低于平均水平，这样一来的直接后果是，孩子常常丧失自信，也常常被老师和同学排斥，如果家长还不理解和接纳孩子，常常还会在青春期出现对立违抗等亲子关系问题。处理不好的，很多在初中阶段自暴自弃，进而出现早恋、逃学、物质滥用等一系列更棘手的问题。相反，那些及早获得有效干预的孩子，他们的现实学习和生活没有受到明显影响，随着后期发育逐渐追上正常水平的孩子，他们很多人都能有理想的未来。

所以希望家长朋友记住“缓两年”这个事实，以后当我们的孩子表现出没有自觉性，自我管理能力差，很冲动的时候，我们不妨提醒自己：他不是晚两年吗，我得及早帮助他。我们晚两年并不可怕，因为别人可能到12岁就不发育了，那我们到15岁赶上也不晚，不能丧失信心。但如果我们不训练不干预，那可能到15岁也赶不上一般水平，只能差距越来越大。

4.训练可以解决的问题　这里特别提醒各位家长朋友，训练不是万能的，训练主要的适应证包括：

（1）轻中度ADHD儿童。

（2）药物治疗无效，或不耐受不良反应，或疗效不足的ADHD儿童。

（3）伴对立违抗障碍，或家庭存在亲子关系困难的ADHD儿童。

5.训练后反馈　我们对2019年北京大学第六医院第1期系统式执行技能多家庭团体训练作一下回顾：2019年4月13日，每周1次、持续13周的系统式执行技能多家庭团体训练迎来尾声。这个在2018年12月15日的初次会面中成立的团体，还将在线上携手前行。

系统式执行技能多家庭团体训练是在参考美国Guare执行功能训练基础上，结合我国文化特点，经过数次修订完善，以及开放性研究、随机对照研究对疗效的反复验证，形成的较为完善的治疗方案。目前，认知行为治疗、家属教育等心理治疗方式已经被纳入我国ADHD治疗指南，但尚缺乏具体的操作流程和规范。系统式执行技能多家庭团体训练正诞生在这一背景之下。

本训练通过每周2小时、持续13周的系统式多家庭团体治疗的方式，指导家庭习得认知行为治疗原则，从而形成治疗师指导示范、家属协助、患儿自助实施注意力训练计划的非药物治疗。

每次2小时授课内容包括：

0～40分钟，通过儿童课堂教导技能，通过家属团体讨论提升家属管理患儿行为的技能；

41～80分钟，通过多家庭团体进行场景模拟加强应用；

81～120分钟，通过儿童游戏互动提升患儿社交技能，通过家属教育提升家属管理患儿行为的技能。

课后通过任务练习，以及每周内容相关递进的家庭练习作业强化习得的执行技能。

此次系统式执行技能多家庭团体训练项目开始自2018年12月15日，结束于2019年4月13日，跨过元旦、寒假、清明假期，历时近4个月，13次训练终于圆满结束。

此次训练后，参训家庭普遍反馈，通过训练，家长增进了对孩子行为的认识、获得了具体的改变孩子行为的方式，孩子和家长都掌握了延迟满足、情绪控制、换位思考、合理制订目标、合理拒绝或提出要求等技巧，孩子完成任务的情况有所改善，如写作业的速度有所提高。

虽然“坚持很难”是每个家庭最深切的感受，但经过13次团体训练和在家庭中练习新技巧的努力，每个家庭都取得了自己的成就，看到了令人欣喜的转变。训练过程中，期前、期中、期末总共3次的时间线评估，清晰地展现了各个家庭进步的历程（表3）。

在时间线评估中，各个家庭将设定一个适合孩子的目标（对应10分），作为全家想在此次训练中实现的核心目标，并评估当前情况的得分、设定希望在训练中期和训练结束时所能达到的分数水平。无论是目标还是得分评估，都要求有具体的标准。

以5号家庭为例：5号家庭的10分目标是15分钟写完1课语文练字本，他们实际期望达到的分数是6～8分——20～30分钟写完1课练字本。起始分数为4分，对应着50～60分钟写完1课；期中时达到5分，即40～50分钟完成，训练结束时，用时可缩短到20分钟，对应8分。家长认为孩子的进步远超出自己的预期，写作业慢不再是一个问题，感到非常满意，所以给出了9分的评价。

不难看出，经过13次团体训练（图1，图2），每个家庭都取得了明确的进步。

在最初设定的具体目标之外，此次训练带来的收获，融入了各个参与训练的家庭的生活当中，家庭内部的互动模式有了潜移默化的改变。

1.部分家长反馈

“训练课改变了我，我改变了孩子。我通过和老师及家长的沟通，认识并改正以前错误的方法，内心平和了，对孩子的态度也缓和很多，孩子跟我也开始说心里话了，我们更亲密了。孩子的变化，情绪管理方面最明显，对抗情绪没有了，家里人都说孩子比以前懂事了。‘不着急，弄清楚，再行动，三思而后行，合理的时间，合理的地点，合理的要求’现在是我们的口头语。”

“孩子在闹情绪、发脾气时，家里人包括姥姥都能够冷静处理了，更好更快地让孩子平复心情，改善情绪。目前，孩子能认识到自己的错误，也能和家长达成一致意见，共同努力克服问题。”

“通过训练课程及家长间交流，提高了对多动症儿童行为的认知，学习到一些切实可行的方法和技巧。从家长角度，与孩子相处上，能够理解、接受孩子的多动行为表现，不再难为孩子和自己。在帮助孩子建立规则、养成习惯的过程中，多了些宽容，孩子也没有那么对抗和固执了，对规则能够慢慢接受和努力去做到，跟自己比确实有进步。”

“我学会了让孩子自己安排先做什么，给孩子留足够的试错空间，让孩子摸索适合自己的做法。家长不要那么着急，要有耐心，给孩子时间和宽松的环境，让孩子自己成长、进步。我原来会打孩子，现在控制不住的时候，会去厕所缓解情绪再回来，不再动手打孩子了。”

“现在爸爸分担了带孩子的工作，觉得孩子的兴趣比较重要，给孩子的压力就小了。孩子的说法是，妈妈坐在身边的时候我浑身冒汗，和关笼子似的，妈妈一走开就凉快了。”

分离总是让人不舍，但一段旅程的结束，也会是新的故事的开始。参与此次训练的家庭们表达了对于后续持续、定期的活动的期待，希望能有机会让孩子们在一起多玩一玩，也让孩子们有更多的表达、让家长知道孩子真正的想法，以促进沟通交流。目前，借助微信群的联络，各个家庭在线下各自努力的同时，也能在线上实现相互支持。

2.工作人员手记

4个月的共同工作，我们的系统式执行技能多家庭团体训练终于完成。作为13次训练的全程参与者和见证者，我们的内心充满感动。虽然具体的工作是平凡而琐碎的，但当我们走过这段旅程，回过头来对话4个月前的自己时，我们惊叹于这种平凡的努力（有时也可说是挣扎）日积月累而成的力量。

我们在这一次的团体训练当中，采用了分-合-分的课堂设计，最初与最后40分钟的课程，孩子、家长分别进行训练，便于有针对性地教授技能和进行互动；中间40分钟的课程，由孩子和家长共同完成，在生活场景模拟中强化技巧的运用，也为各个家庭提供了观察不同类型的家庭互动的平台，为家庭间的互助奠定了基础。

在家长的变化方面，我们注意到，来自其他家庭的经验，尤其是通过对其他家庭内部互动的观察所获得的经验，可以为家长带来深刻的启发——“我怎么好像不敢拒绝我的孩子，我觉得我被自己的孩子控制了”“能有这样有觉悟的爸爸真是太幸运了”“我想起要面对老师就害怕呀，你们真的好勇敢”，这也是团体训练的独特优势。我们在训练的最后40分钟里用灵活的形式巩固这种收获，也延续一些最初40分钟里的讨论，引导家属们互助解决生活中面对的实际困难。

在孩子的变化方面，我们看到了孩子们对儿童课堂所学内容日益熟习。技巧的积累，甚至家庭互动模式的转变，都会给孩子的表现带来变化，这种变化有时也会在游戏环节的互动当中有所体现。虽然仍有不时地冲突和难以控制的情绪，但孩子们处理冲突和情绪的能力有了提高。在沟通的过程当中，我们也越来越容易听到孩子们真实的想法。

我们看到了所有家庭在训练过程中的转变，看到了那些在螺旋上升过程当中的高峰和低谷，看到了父母们从无助到互助，以及他们在对孩子的爱的驱动下永不放弃的力量，看到了孩子们自身独有的优势和不懈努力所带来的进步。

作为治疗师、教练和伙伴，我们持续地、深切地感受到团体中每一个家庭的鼓舞。我们深知，我们的专业知识、临床经验及系统式执行技能多家庭团体训练本身，都只是一种使ADHD儿童的生活变得更好的思路，最终实现的成就和每个家庭自身的努力密不可分。我们感谢每个家庭以及家庭当中每个成员的付出，也欣喜于能为这段旅程提供帮助。

（钱　英　杨启彦）

［参考文献］

［1］Qian Y，Chen M，Shuai L，et al.Effect of an Ecological Executive Skill Training Program for School-aged Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder：A Randomized Controlled Clinical Trial.Chin Med J（Engl），2017，130（13）：1513-1520.

［2］Qian Y，Shuai L，Chan RC，et al.The developmental trajectories of executive function of children and adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder.Research in Developmental Disabilities，2013，34（5）：1434-1445.

［3］Diamond A，Lee K.Interventions shown to aid executive function development in children 4 to 12 years old.Science.2011，333（6045）：959-964.