住院患者的康复治疗
一、康复目标
新型冠状病毒肺炎患者的康复目标包括：①优化肺泡通气；②优化肺容量和肺活量；③优化通气/灌注比；④促进纤毛的运输；⑤减少呼吸的阻力；⑥减少心脏的负荷；⑦提高有氧运动耐量和氧气运输的效率；⑧提高身体耐力和运动耐量；⑨提高整体肌肉耐量和由此产生的外周对氧的利用；⑩最大限度提高患者的生活质量、整体健康及生理储备容量。
二、轻型及普通型患者的康复治疗
（一）气道廓清技术及咳嗽
在患者咳嗽较弱、有肺炎的影像学改变及气道分泌物滞留时，可行气道廓清术，但需要注意气溶胶播散的风险。咳嗽、咳痰时，患者应将头转向一侧，用塑料袋盖口，然后处理塑料袋并保持手卫生。物理治疗师应尽量站在距离患者2 m远的位置或站在患者咳嗽飞沫波及的区域以外。
1.主动呼吸循环技术
（1）呼吸控制技术：患者取舒适体位，放松胸部和肩部，平静呼吸，并尽可能学会腹式呼吸，即双手分别置于胸腹部，经鼻吸气、经口呼气，吸气时胸廓不动、腹部隆起顶向手掌，呼气时腹部下陷。
（2）胸廓扩张技术：将双手分别置于胸廓两侧，经鼻深吸气，吸气时候胸廓向两侧扩张，最大吸气末屏气3秒，再经口缓慢呼气，呼气时候胸廓缩小。重复3次。
（3）呵气技术：患者经鼻深吸一口气，嘴巴张开呈“O”形，腹肌用力收缩，然后快速哈气，重复1～2次。注意训练时应用密闭的塑料袋遮挡痰液。
注意：每次主动循环呼吸中，训练步骤主要按呼吸控制技术→胸廓扩张技术→呼吸控制技术→呵气技术→呼吸控制技术顺序循环。
2.体位训练/重力辅助引流技术 患者取坐位，身体前倾，上肢支撑在桌面上或腿上，放松肩部和颈部肌肉，有利于放松呼吸及排痰。当有痰液潴留时，患者可根据情况选择合适的引流体位。
（二）胸廓柔韧性训练
胸廓柔韧性训练可改善胸廓柔韧性、增加胸廓活动度，从而改善呼吸功能。
1.站立姿势下，患者面向墙角，双足与肩同宽，双臂外展、外旋，屈肘90°，双手分别扶两侧墙壁，身体向前倾，做扩胸动作以牵拉胸大肌、扩张胸廓，持续10～30秒。训练时保持正常呼吸。
2.站立姿势下，双足与肩同宽，一手叉腰，另一手向上举，身体侧屈。侧屈吸气，回正呼气。两侧交替进行，每侧重复10次。
3.站立姿势下，双足与肩同宽，双臂屈肘平举，与肩同高，进行两侧旋转。旋转吸气，转回呼气。每侧重复10次。
（三）有氧运动
有氧运动可增强机体的有氧代谢能力和运动耐力，改善心肺功能和日常生活活动能力，提高生活质量。
1.运动方式 患者可选择踏步、康复健肺八段操、理气健肺导引术及五式太极等。
2.运动时间 患者应根据自己的体能状态决定运动时间，每次15～45分钟。
3.运动强度 以患者的主观感受为主，可以参考Borg呼吸困难评分量表，保持分数在3分及以下。运动中如果出现血氧饱和度低，应给予吸氧，保持血氧饱和度在90%以上。
4.运动频率 为每日1次，每周3～4次。
5.注意事项 ①疾病进展阶段不宜进行呼吸康复。②运动中出现胸闷、气促、头痛、头晕、视物不清、心悸及大汗等应停止运动。③运动中出现血氧饱和度下降，吸氧后仍不能改善，且血氧饱和度＜90%，应停止运动。④其他不适合运动的情况。
三、重型及危重型患者的康复治疗
重型及危重型患者在康复介入前需要进行全面评估，并做好充分的准备。活动风险低的患者应尽早开始康复介入，活动风险高的患者应进行每日复评直到风险降低。在康复的过程中，如果有患者发生不良事件，应及时终止康复介入并向主管医生汇报。
康复干预的措施具体如下。
（一）体位管理
体位管理在重型患者的康复中极为重要。治疗性体位摆放可有效增加肺容量、改善通气血流比值、优化呼吸力学及促进气道分泌物清除。呼吸康复治疗需在临床治疗团队共同讨论后针对性选择改善患者症状的体位，如直立位、侧卧位、俯卧位或床头摇高等。急性呼吸窘迫综合征患者需保持俯卧位＞12小时以改善通气血流比值和促进背塌陷的肺泡扩张。
（二）气道廓清技术及咳嗽
在气道分泌物增多时，患者应积极行气道廓清及咳嗽，但需要注意可能存在气溶胶播散的风险。
1.徒手技术
（1）呼气振动：指导患者在适当的体位引流姿势下进行深呼吸，通过上肢轻柔而平稳的共同收缩来震动胸壁，在吸气末开始，直到胸廓下沉。
（2）叩拍：是一种清除气道分泌物的传统方法。在涉及的肺段部分，治疗者双手呈杯状对胸部做有节律的叩拍，以便分泌物可以通过吸气或呼气而被清除。同时使用体位引流可以增加叩拍的效果，也可以在主动呼吸循环技术期间使用叩拍。
（3）徒手辅助咳嗽：包括肋膈肌辅助、腹部推力辅助、前胸按压辅助及反向旋转辅助等，也可教导患者采用自我辅助的方法。
2.呼气正压设备和振荡呼气正压设备 呼气正压设备包括一个单向呼吸阀和可调节的呼气阻力，可产生一个作用力使气道在呼气期间开放。国内比较常用的振荡呼气正压设备有进口的Acapella和国产的舜清等。Acapella包括一个连接到主体的口件，利用配重平衡塞和磁铁产生振荡气流，另一端的刻度盘显示呼气阻力。舜清是国内拥有自主专利的呼吸训练器，通过配重感和磁铁组成的插件，在呼气时保持正压力，并产生有节律的低频震动。舜清可产生25 Hz的震动，与气管内皮的柱状细胞纤毛的摆动频率一样，且震动方向一致，可增强黏膜纤毛的清除功能。舜清产生的呼气正压力使肺泡内压力上升，可减少肺泡的闭合，减少CO2潴留，增加肺的通气量。使用呼气正压设备时，患者取合适的体位，含住口件，用正常的呼吸频率主动呼气10～15次后将口件移开，患者做咳嗽动作咳出已松动的分泌物。呼气正压设备应用方便，且单人单用，不易产生交叉感染的风险。
3.徒手过度通气 将患者置于体位引流的位置，操作者用一个手动充气袋帮助患者通过缓慢的深吸气来使肺膨胀，短暂停留后，快速释放充气袋使患者加速呼出。另一位操作者可配合吸痰或在患者呼吸开始时用摇动或震动来清除患者的气道分泌物。该技术用于促进气道分泌物的清除，并使肺部塌陷的区域膨胀。
4.经鼻或经口气道抽吸 对于应用呼吸机或人工气道的患者，仍需行气道抽吸来清除痰液，推荐封闭式吸痰减少气溶胶的播散风险。
（三）活动
长期卧床、机械通气等可增加患者发生获得性虚弱、膈肌无力的风险。ICU中，多达80%的患者可出现某种形式的神经肌肉功能障碍，称为ICU获得性肌无力，其与更长时间的机械通气和住院时间有关，同时幸存者伴随更大的功能损害。膈肌无力被认为是呼吸机诱导的膈肌不活动继发的失用和全身性炎症（包括脓毒血症）作用的结果。这种重症获得性膈肌功能障碍因肺损伤及体液超载而增加呼吸负荷和呼吸泵的代偿能力，导致持续的呼吸衰竭，进而导致死亡，与发病率和病死率的增加有关。ICU内机械通气患者早期活动可改善躯体功能的独立性，减少ICU内谵妄，缩短机械通气时间、留住ICU时间和住院时间，改善6分钟步行距离、健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）的身体功能评分及肌肉力量等。
《成人机械通气重症患者主动活动安全标准的专家共识和推荐》将成人机械通气重症患者根据病情分为低危、潜在危险和显著危险，指导相应的床上或离床活动。早期活动是重症康复治疗的核心部分，如果患者不能听从指令并主动参与活动（如RASS＜-1分），可进行被动活动。如果患者能够主动活动，物理治疗师可进行功能评估，包括坐姿平衡评估和力量评估。如果患者的下肢力量不能达到正常状态的3/5或不能进行无支撑的安全坐位平衡，则开始第一阶段活动。第一阶段活动包括坐姿平衡再训练（如从床或椅子上回到中线）、力量训练和（或）斜床训练。如果患者能在2人的帮助下站立，则进入主动负重阶段，患者可能需要使用步态辅助设备（如前臂支撑架）进行坐站训练、原地踏步及离床运动等活动。
患者在床上、坐位下、站立位下都可主动进行康复健肺八段操。康复健肺八段操融合了西医的本体感觉神经肌肉易化技术与中医的八段锦，使用上肢模式来促进部分肋骨开放，使用通气-活动策略来促进整个胸廓的打开，从而改善肺通气功能。同时，康复健肺八段操包括上下肢各个大肌群的运动，可作为有氧运动起到锻炼心肺的作用。康复健肺八段操分为卧位、坐位、站立位版本，重症患者在病房中可通过康复医生的亲自示范或视频进行学习及练习。
